IGFBP-3、PLTP和AFABP对妊娠期肝内胆汁淤积症患者不良妊娠结局的预测价值

钟萍娇，曹晓晓，王 丽，周栋雯

上海复旦大学附属妇产科医院产科，上海 200438

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是妊娠晚期常见的并发症，其发生率为0.1%～15.6%，主要的临床表现为肝功能受损、黄疸、皮肤瘙痒等，其围产儿的病死率和患病率明显升高，常常导致死胎、早产、胎儿宫内窘迫和羊水粪染等严重不良妊娠结局[1-2]。由于ICP早期无特征性的临床表现，随着疾病的进展，往往对胎儿造成不可挽回的后果，因此早期预测ICP患者不良妊娠结局，并给予积极有效的治疗，对改善妊娠结局具有重要的临床意义[3]。胰岛素样生长因子结合蛋白3(IGFBP-3)是由肝脏合成，妊娠期变化较为明显[4]，其是否能够成为预测ICP患者不良妊娠结局的指标，仍不清楚。磷脂转运蛋白(PLTP)和脂肪细胞型脂肪酸结合蛋白(AFABP)均参与了体内脂肪酸的转运和摄取，最近的研究发现二者参与了肝脏的病变，但是否参与了ICP的发生发展仍不明确[5]。本研究检测ICP患者血清IGFBP-3、PLTP和AFABP水平，探讨其对不良妊娠结局的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2019年1月至2021年6月在本院住院的108例ICP患者为ICP组，年龄21～38岁、平均(28.73±1.42)岁，孕龄34～38周、平均(36.75±0.68)周，孕次1～2次、平均(1.38±0.42)次，平均体质量指数(BMI)为(24.27±0.54)kg/m2。另选择同期本院75例体检健康孕妇为对照组，年龄22～36岁、平均(28.19±1.38)岁，孕龄34～38周、平均(36.27±0.76)周，孕次1～2次、平均(1.27±0.43)次，平均BMI为(24.37±0.59)kg/m2。纳入标准：ICP患者符合ICP的诊断标准[肝功能异常，总胆红素(TBIL)和直接胆红素(DBIL)升高，皮肤瘙痒]；均为单胎妊娠。排除标准：妊娠期其他并发症，如糖尿病、甲状腺疾病和自身免疫性疾病；多胎妊娠；妊娠前合并慢性肝胆疾病；智力障碍或者精神性疾病。2组孕妇年龄、孕龄、孕次和BMI比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核通过，所有孕妇均自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1标本采集及检测 ICP组入院次日、对照组体检当天抽取空腹静脉血5 mL，血液标本在常温下静置10 min，以4 000 r/min，半径10 cm，离心5 min，取上层血清置于-70 ℃冰箱中保存。采用珠海森龙生物科技有限公司Senlo 8011型全自动生化分析仪检测TBIL、DBIL、总胆汁酸(TBA)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平，采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验，按照R&D公司试剂盒说明书流程检测血清IGFBP-3、PLTP和AFABP水平。操作如下：将冷冻的标本在室温下融化后，分别设置标准、空白和标本孔，标准孔中加入不同水平的标准液，空白孔中不加任何检测液，标本孔加入待测标本。然后分别加入辣根过氧化物酶标记物IGFBP-3、PLTP和AFABP抗体，封板膜封闭，37 ℃下孵育30 min，再向每个孔中加入相应的底物，再于37 ℃下暗处孵育20 min，最后加终止液，采用安捷伦科技有限公司Agilent Cary 7000全能型分光光度计在450 nm处测定各个孔的吸光度，按照标准曲线，计算出待测标本的水平。

1.2.2ICP分度 根据ICP患者的TBIL、TBA水平将患者病情分为轻度、中度和重度。分度标准：(1)轻度，TBIL<20 μmol/L，10 μmol/L≤TBA<40 μmol/L；(2)中度，20 μmol/L≤TBIL≤40 μmol/L，40 μmol/L≤TBA≤80 μmol/L；(3)重度，TBIL>40 μmol/L，TBA>80 μmol/L。根据ICP患者的妊娠结局，将患者分为不良组和良好组。

2 结 果

2.12组肝功能和血清IGFBP-3、PLTP、AFABP水平比较 ICP组血清AST、ALT、TBIL、DBIL、PLTP和AFABP水平明显高于对照组(P<0.05)，而IGFBP-3水平明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组肝功能和血清IGFBP-3、PLTP、AFABP水平比较

2.2血清IGFBP-3、PLTP、AFABP水平与ICP严重程度的关系 ICP轻度45例，中度39例，重度24例。血清IGFBP-3水平随着ICP严重程度升高而降低(P<0.05)，而血清PLTP和AFABP水平随着ICP严重程度升高而升高(P<0.05)，见表2。

表2 血清IGFBP-3、PLTP、AFABP水平与ICP严重程度的关系

2.3不同妊娠结局ICP患者血清IGFBP-3、PLTP、AFABP水平比较 ICP患者妊娠结局不良组21例，良好组87例，不良组血清IGFBP-3水平明显低于良好组(P<0.05)，而血清PLTP和AFABP水平不良组明显高于良好组(P<0.05)，见表3。

表3 不同妊娠结局ICP患者血清IGFBP-3、PLTP、AFABP水平比较

2.4血清IGFBP-3、PLTP、AFABP水平对ICP患者不良妊娠结局的预测效能 ROC曲线分析显示，血清IGFBP-3、PLTP、AFABP联合检测预测ICP患者不良妊娠结局的曲线下面积(AUC)为0.947，高于IGFBP-3、PLTP、AFABP单独检测的AUC(Z=2.705、3.193、2.336，P<0.05)，联合检测的灵敏度为85.7%，特异度为96.6%。IGFBP-3、PLTP、AFABP单独检测的AUC差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 血清IGFBP-3、PLTP、AFABP水平对ICP患者不良妊娠结局的预测效能

2.5ICP患者血清IGFBP-3、PLTP、AFABP水平间的相关性 Pearson相关分析显示，ICP患者血清IGFBP-3水平与PLTP、AFABP呈负相关(r=-0.623、-0.713，P<0.05)，PLTP水平与AFABP呈正相关(r=0.658，P<0.05)。

3 讨 论

ICP是妊娠期的常见并发症之一，具有地域和种族差异。因孕妇的生活和社会压力增大，并伴有不良饮食和生活习惯，该病的发病率呈逐年增高的趋势，已经严重威胁孕妇的生命安全[6]。ICP的机制尚不清楚，目前认为高雌激素血症是引起ICP的主要原因，雌激素能够降低钾、钠离子的活性，降低能量的供给，影响胆汁酸的代谢，提高肝细胞膜中磷脂和胆固醇的比例，抑制了胆汁的排出，同时还会引起肝细胞蛋白质合成的改变，导致胆汁回流增加，促进ICP的发展[7-8]。ICP常常发生在妊娠16～35周，可引起胎儿宫内窘迫、早产、死胎等严重情况，导致胎儿的死亡率增高[9-10]。如对ICP认识不足，则无法及时和早期对该病做出诊断，从而导致疾病进一步恶化。早期确诊ICP并针对性治疗，能够在最大程度降低孕妇和胎儿的死亡风险。因此，寻找预测ICP的血清学指标具有重要的临床价值。

本研究显示，ICP组血清AST、ALT、TBIL、DBIL、PLTP和AFABP水平明显高于对照组(P<0.05)，而IGFBP-3水平明显低于对照组(P<0.05)，并且血清IGFBP-3水平随着ICP严重程度的升高而降低(P<0.05)，妊娠结局不良组血清IGFBP-3水平明显低于良好组(P<0.05)，说明IGFBP-3与ICP的严重程度密切相关，可能是预测不良妊娠结局的重要指标。现已知IGFBP-3是胰岛素样生长因子(IGF)家族成员，随着孕周的增加而升高，其表达水平与代谢具有明显关系，IGFBP是储存和转运IGF的重要多肽，IGFBP-3可以与IGF-1特异性结合，对IGF-1具有调节作用，从而影响生物学功能，延长IGF-1的半衰期，对宫内胎儿的生长发育具有调节作用[11-12]。而IGFBP-3是否对ICP患者不良妊娠结局具有预测作用仍不清楚。本研究显示，当血清IGFBP-3≤5.16 μg/L时，IGFBP-3预测不良妊娠结局的AUC为0.837，灵敏度为95.2%，特异度为59.8%，说明血清IGFBP-3对不良妊娠结局具有较好的预测效能，但特异度较低，需要选择其他能够提高特异度的指标联合检测，从而达到早期预测不良妊娠结局的目的。

本研究显示，ICP组血清PLTP水平明显高于对照组(P<0.05)，并且随着ICP严重程度的升高而升高(P<0.05)，说明PLTP与ICP有一定的联系，可能为反映ICP严重程度的指标。现已知PLTP是由476个氨基酸组成的蛋白质，主要功能是磷脂在脂蛋白之间转运，促进脂多糖和高密度脂蛋白结合，通过类固醇逆转运形式运回肝脏，并通过胆汁排出体外[13]。在脂质代谢过程中PLTP具有重要作用，其能够引起低密度蛋白和极低密度脂蛋白分泌增加，引起高密度脂蛋白分泌减少[14]。现有研究显示，在糖尿病或者心血管疾病中，血清PLTP水平与炎症标志物呈正相关，认为PLTP能够促进机体炎症细胞因子的释放，增强炎性反应，敲除小鼠的PLTP基因具有明显的抗炎特性[15]。本研究显示，妊娠结局不良组血清PLTP水平明显高于妊娠结局良好组(P<0.05)，当血清PLTP水平>5.78 pg/mL时，其预测不良妊娠结局的AUC为0.756，灵敏度为61.9%，特异度87.4%，说明PLTP对ICP患者不良妊娠结局具有一定的预测价值，但灵敏度有待进一步提高。

本研究还显示，ICP组患者血清AFABP水平明显高于对照组(P<0.05)，并且随着ICP疾病严重程度的升高而升高(P<0.05)，说明AFABP与ICP的严重程度有关。AFABP是近年来发现的新型脂肪因子，在脂肪组织中出现高表达，参与脂肪酸的转运、吸收和代谢过程，能够将胆固醇和花生四烯酸等物质转运到线粒体、内质网和细胞核等细胞器内，将脂肪酸酯化成三酰甘油，提供机体能量[16]。而机体脂类物质的表达上调，同样能够促进机体血清AFABP的表达[17]。本研究显示，当AFABP>37.97 μg/L时，其预测不良妊娠结局的AUC为0.827，灵敏度为71.4%，特异度为82.8%，具有较好的诊断效能，但灵敏度相对较低。而IGFBP-3、PLTP、AFABP联合检测预测不良妊娠结局的AUC为0.947，明显高于单个指标的诊断效能，说明3项指标间存在一定的互补性。本研究还证实了ICP患者血清IGFBP-3水平与PLTP、AFABP呈负相关(r=-0.623、-0.713，P<0.05)，PLTP水平与AFABP呈正相关(r=0.658，P<0.05)，进一步说明3项指标具有内在联系，但其机制还需要进一步研究。

综上所述，IGFBP-3、PLTP和AFABP参与了ICP的发生、发展过程，与ICP患者不良妊娠结局有关，3项指标联合检测可提高对不良妊娠结局的预测效能。