基于护士的抗凝管理模式对肝素抗凝血液滤过患者效果的影响

叶婷 马柱仪 李嘉欣

[摘要]目的探討肝素抗凝血液滤过在护士的抗凝管理模式下对患者效果的临床研究。方法选取东莞市人民医院重症医学科2018年12月至2020年7月收治的住院并实施肝素抗凝血液滤过治疗患者200例。按照随机数字表法将患者分为研究组和常规组，每组各100例。研究组针对患者积极实施肝素抗凝血液滤过方式治疗，常规组均实施以医师为主导的抗凝方式干预。比较两组患者抗凝滤器使用寿命、尿素氮、凝血酶原时间、部分活化凝血酶原时间、血小板含量、红细胞悬液、血浆等。结果研究组抗凝滤器使用寿命为（41.11±7.20）h，明显高于常规组的（29.03 ±2.18）h，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组的肌酐为（102.27±11.58）mg、尿素氮为（5.78±1.68）mmol/L，低于常规组的（138.20±12.77）mg和（7.89±1.67）mmol/L，差异有统计学意义（P<0.05）。干预后，研究组凝血酶原时间和部分活化凝血酶原时间分别为（8.2 ±2.3）s 和（67.5±10.5）s，均短于常规组的（11.8±3.2）s和（82.6±12.5）s，差异有统计学意义（P<0.05），研究组血小板含量水平、红细胞悬液水平及血浆水平分别为（162.1 土25.2）x 109/L（260.5±45.8）ml和（208.1 ±34.8）ml，均明显高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），研究组护士的护理观察、交流沟通、专业技术水平以及感染防护等临床护理能力得分分别为（9.23±0.11）、（8.45±1.21）、（9.43±0.45）、（8.67±1.01）分，均明显高于常规组护士，差异有统计学意义（P<0.05）。结论静脉血液滤过抗凝可以延长滤器寿命，并提高溶质清除，同时增加红细胞输注量，促进患者临床指标的改善以及身体康复，并且有效提高医护人员的工作能力，值得临床推广。

[关键词]临床护理;抗凝管理;肝素抗凝;血液滤过

[中图分类号]R473    [文献标识码]A    [文章编号]2095-0616（2022）05-0010-04

Effect of nurse based anticoagulation management model on patients with heparin anticoagulation hemofiltration

YE Ting    MA Zhuyi    LI Jiaxin

Department of Critical Medicine，Dongguan People's Hospital，Guangdong，Dongguan 523000，China

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of heparin anticoagulant hemofiltration on patients under the anticoagulant management mode of nurses. Methods A total of 200 patients admitted to the Department of Critical Medicine，Dongguan People's Hospital from December 2018 to July 2020 and receiving heparin anticoagulant hemfiltration therapy were selected. Patients were divided into study group and routine group according to random number table method，with 100 cases in each group. The study group actively implemented heparin anticoagulant hemofiltration treatment for patients，while the conventional group implemented physician-led anticoagulant intervention. Filter life，urea nitrogen，prothrombin time （PT），partially activated prothrombin time （APTT），platelet content，erythrocyte suspension and plasma levels were compared between the two groups. Results The service life of anticoagulant filter in study group was （41.11±7.20）h，which was significantly higher than that in routine group （29.03±2.18）h，with statistically significant difference （P<0.05）. The creatinine and urea nitrogen in the study group were （102.27±11.58）mg and （5.78±1.68）mmol/L，which were lower than those in the control group （138.20±12.77）mg and （7.89±1.67）mmol/L，with statistically significant differences （P<0.05）. The prothrombin time and partial activation prothrombin time of the study group were （8.2 ±2.3）s and （67.5 ±10.5）s，respectively，which were shorter than those of the control group （[11.8±3.2]s and [82.6 ±12.5]s），with statistically significant differences （P<0.05）. The levels of platelet content，erythrocyte suspension and plasma in the study group were （162.1±25.2）×10/L，（260.5±45.8）ml and （208.1 ±34.8）ml，respectively，which were significantly higher than those in the routine group，with statistically significant differences （P<0.05）. The scores of nursing observation，communication，professional skill level and infection prevention in the study group were （9.23 ±0.11），（8.45 ±1.21），（9.43 ±0.45），（8.67±1.01），respectively，which were significantly higher than those in the conventional group，with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Intravenous hemofiltration anticoagulation can prolong the filter life，improve solute clearance，increase red blood cell transfusion volume，promote the improvement of patients' clinical indicators and physical rehabilitation，and effectively improve the work ability of medical staff，which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Clinical nursing;Anticoagulation management;Heparin anticoagulation;Blood filtration

目前临床实践操作中，在针对肾脏疾病、重症胰腺炎、重症感染以及多脏器衰竭患者等实施救治过程中，血液滤过已经得到广泛使用，且效果较为良好。既往在血液滤过之前实施抗凝管理，主要是以医生为主，由医生开具抗凝处方，指定肝素首要用量以及后续追加用量，护士严格按照医嘱完成操作，并由护士对后续干预过程实施严密监测管理，一旦发现异常，及时告知并配合医生完成急救处理[1]。尽管这种方式具有明显的效果，但医护互动不足，因此还有极大的提升空间。肝素抗凝治疗可在一定程度上改善患者的肌酐、血小板含量以及血浆水平，进而提升患者的临床效果[2-3]。而应用抗凝管理模式可及时调整患者的治疗用药剂量，间接起到提升患者用药效率的良好作用，使患者的肌酐、血小板含量以及血浆水平得到更明显的改善。我院积极开展相关研究，现报道如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料

选取东莞市人民医院重症医学科2018年12月至2020年7月收治的住院并实施肝素抗凝血液滤过治疗患者200例。纳入标准：以泵入肝素稀释液实现抗凝，且未同时实施鱼精蛋白拮抗干预者。排除标准：①血小板数值明显偏低;②具有相关肝素使用禁忌证;③干预过程中死亡及脱离研究病例。按照随机数字表法将患者分为研究组和常规组，每组各100例。其中研究组男36例、女64例，平均年龄（63.4±10.3）岁;常规组男55例、女45例，平均年龄（66.1±10.2）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过本院医学伦理委员会批准，参与研究者均签署知情同意书。

1.2    方法

常规组均实施以医师为主导的抗凝方式干预，医师在开具抗凝处方过程中，明确肝素首剂用量以及后续具体追加用量。由护士负责，观察并严格记录血液滤过时的TMP值、静脉压数值以及滤器、管路凝血情况。

研究组针对患者积极实施肝素抗凝血液滤过方式治疗，明确肝素首剂用量及其后续具体用量。由医师牵头，护士参与，严格依照不同患者的具体病情，科学研究制订全血凝固时间（activated clotting time of wholeblood，ACT）抗凝目标，严格按照要求付诸实施，医师积极主动指导，严格执行抗凝操作技术相关要求。按照患者的具体情况，按时检测其ACT 值、跨膜压（transmembrane pressure，TMP）静脉压数值、滤器及管路凝血实际情况，及时调整肝素泵入速率，保证所设ACT值以及肝素用量在科学有效范围内。一旦发现非正常情况，及时告知医生并紧密配合完成处理以及后续调整，防止发生严重后果。一旦TMP、静脉压超过指标限定值，则立即停止用药，先行冲管，及时告知医师，并配合医师进行更改肝素用量等处理[4]。

1.3    观察指标

①观察两组患者肌酐、尿素氮和抗凝滤器的使用寿命;②观察两组患者治疗前后凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、部分活化凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time，APTT）的变化情况;③观察两组患者血小板含量、红细胞悬液和血浆的变化情况;④采用自拟的临床护理能力评分量表，观察护士的临床护理能力，主要分为护理观察能力、交流沟通能力、专业技术水平以及感染防护能力等，满分10分，评分越高，效果越显著。本研究调查表信度系数Cronbach，s a=0.935，问卷回收率为100%。

1.4    统计学处理

2    结果

2.1    两组患者肌酐、尿素氮和抗凝滤器的使用寿命比较

研究组抗凝滤器使用寿命明显高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），研究组的肌酐、尿素氮低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2    两组患者治疗前后PT和APTT水平比较

干预后，两组患者的PT和APTT水平均低于治疗前，且研究组患者PT和APTT水平均低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3    两组患者血小板含量、红细胞悬液和血浆水平比较

研究组患者血小板含量、红细胞悬液及血浆水平明显高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4    两组护士临床护理能力比较

研究组护士的护理观察、交流沟通、专业技术水平以及感染防护等临床护理能力明显高于常规组护士，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3    讨论

本研究结果显示，两组患者的肌酐、血小板含量以及血浆水平出现明显差异，提示应用抗凝模式进行管理的一组患者相比于常规管理的患者肌酐、血小板含量以及血浆水平得到明显改善。研究组抗凝滤器使用寿命长于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），肝素抗凝的原理主要是在使用抗凝滤器时泵入肝素，应用肝素抗凝管理模式后，可使临床医师通过及时调整治疗剂量，给予患者最佳的治疗方案，进而使患者获得最佳的临床药效，进一步降低患者血液在经过抗凝滤器及血管通路期间出现凝血现象的风险，从而延长了血管通路及过滤器中血液出现凝固状态的时间，并延长抗凝滤器的使用时间，在一定程度上达到了节约资源的目的[5-7]。代明今等[8]研究提出抗凝滤器使用寿命可延长至40 h，不仅能提高治疗连续静脉-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH），也清除了人体蛋白质代谢的主要产物——血尿素氮，与本研究结论相符。肝素的运作机制主要是通过抗凝滤器泵人使其发挥自身功能，使进入身体内的血液不具有凝血作用，为患者出现各种出血并发症起到了一定的预防作用[9-10]。使用部分抗凝CVVH治疗后，患者体内凝血酶原时間与活化的部分凝血活酶时间明显短于治疗前，提示其对患者凝血功能有重要影响。因此，使用抗凝方案可对患者自身凝血功能产生积极影响，使用局部肝素抗凝治疗的患者输注红细胞悬液量与未使用部分抗凝CVVH治疗的常规组患者无明显差异，提示局部肝素抗凝对降低患者出血的风险存在一定的影响[11-12]。本研究结果提示，应用肝素抗凝管理模式的研究组患者PT、APTT、红细胞悬液3项指标水平均明显优于常规组患者，提示在应用抗凝管理模式的基础上实施抗凝CVVH治疗有利于临床医师及时调整肝素抗凝治疗方案，以达到为患者提供可获得最佳临床药效的治疗方案，促进PT、APTT、红细胞悬液3项指标水平的改善。与以上研究结论相符。

在实施肝素抗凝管理模式的过程中，通过实时观察患者的临床指标水平变化情况进行临床方案调整，在一定程度上提升了临床医师及护士的工作质量以及工作能力[13-14]。赵丹等[15]研究提示肝素抗凝管理模式发挥提高患者临床疗效、改善临床指标等效果的途径之一是提升临床工作人员的工作能力。本研究中负责实施肝素抗凝管理模式的医护人员相比于常规组具有更高的护理观察能力、交流沟通能力、专业技术水平、感染防护能力水平，与以上研究结论相符。

综上所述，静脉血液滤过抗凝可以延长滤器使用寿命，促进溶质清除，同时增加红细胞输注量，促进患者临床指标改善及身体康复，并且能有效提高医护人员的工作能力，值得临床推广。本研究主要由护理人员主导，缺乏高年资医师进行指导，有待在下一步研究中改进。

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