宫腔镜在诊治宫内妊娠组织残留的时机选择及安全性

霍雷 陈银凤 彭晚莲 马黛 何勤径

[摘要]目的探索不同时机宫腔镜诊治人工流产后宫内妊娠组织残留的效果及安全性。方法回顾性收集深圳市龙岗区妇幼保健院2020年8月至2021年1月收治的90例人工流产后宫内妊娠组织残留患者的临床资料，均接受宫腔镜下残留妊娠组织物清除术治疗，根据患者人工流产后入院复查时间及自愿选择的手术时机不同分为三组，A组（n=31）手术时机为人工流产术后2周内，B组（n=38）手术时机为人工流产术后3～4周，C组（n=21）手术时机为人工流产术后5～8周。比较三组患者手术治疗效果，术后并发症发生率（包括出血、感染、穿孔、宫颈裂伤、宫腔粘连），术后恢复效果[包括术后阴道流血时间、月经恢复时间、血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）下降至正常需要时间、子宫内膜厚度]和患者满意度。结果A组出血量明显高于B组及C组（P<0.05），B组、C组出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;三组手术时间、一次性完整切除率比较，差异无統计学意义（P>0.05）;A组、B组、C组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05 ），但术后阴道流血时间、月经恢复时间和血清HCG下降至正常需要时间依次延长，患者满意度依次降低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论对于人工流产后宫内妊娠组织残留患者而言，不同手术时机宫腔镜下清宫术对手术效果及安全性影响不显著，2周内手术会增加手术出血量，但术后恢复情况及患者满意度更佳，建议根据患者实际情况确定手术时机。

[关键词]宫腔镜;宫内妊娠组织残留;清宫术;手术时机;安全性

[中图分类号]R713    [文献标识码]A    [文章编号]2095-0616（2022）02-0085-04

Timing and safety of hysteroscopy in the diagnosis and treatment of residual pregnancy tissue in the uterus

HUO Lei    CHEN Yinfeng    PENG Wanlian    MA Dai    HE Qinjing

Department of Gynecology，Longgang Maternal and Child Healthcare Hospital of Shenzhen City，Guangdong，Shenzhen 518172，China

[Abstract]Objective To explore the effect and safety of hysteroscopy at different times in the diagnosis and treatment of residual pregnancy tissue in the uterus after induced abortion. Methods The clinical data of 90 patients with residual pregnancy tissue in the uterus after induced abortion in Longgang Maternal and Child Healthcare Hospital of Shenzhen City from August 2020 to January 2021 were collected retrospectively. All patients were treated with hysteroscopic removal of residual pregnancy tissue. They were divided into three groups according to the time of hospitalization and the time of operation：patients in group A （n=31）were operated within 2 weeks after induced abortion，patients in group B （n=38）were operated 3-4 weeks after induced abortion and patients in group C （n=21）were operated 5-8 weeks after induced abortion. The efficacy of surgical treatment，the incidence of postoperative complications （including bleeding，infection，perforation，cervical laceration and intrauterine adhesion），the postoperative recovery effect （including vaginal bleeding time，menstrual recovery time，the time required for serum human chorionic gonadotropin [HCG]to drop to normal，and endometrial thickness）and patient satisfaction were compared among the three groups. Results The amount of bleeding in group A was significantly higher than that in group B and C （P<0.05），but there was no statistically significant difference in the amount of bleeding between group B and C （P>0.05）. There were no statistically significant differences in operation time and one-time complete resection rate among the three groups （P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications among group A，group B and group C （P>0.05），but the vaginal bleeding time，menstrual recovery time and the time required for serum HCG to drop to normal after operation were prolonged in turn，and the patient satisfaction was decreased in turn during follow-up，with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion For patients with residual pregnancy tissue in the uterus after induced abortion，hysteroscopic uterine curettage at different operation times has no significant influence on the operation effect and safety. Operation within 2 weeks can increase the amount of bleeding，but the postoperative recovery and patient satisfaction are better. Therefore，it is suggested to determine the operation timing according to the actual condition of patients.

[Key words] Hysteroscopy;Residual pregnancy tissue in the uterus;Uterine curettage;Operation timing;Safety

目前我国的人工流产率居高不下，由于不同原因，药物或人工流产的患者越来越多，宫内妊娠组织残留也成为人工流产后最常见的并发症之一[1-2]。宫内妊娠组织残留是指流产或分娩后部分妊娠组织物残留在宫腔里，残留组织引发宫内炎症反应，导致宫壁粘连发生或残留组织侵入子宫肌层[3]。宫内妊娠组织残留对子宫收缩及恢复影响较大，常见的临床问题有子宫出血不止、盆腔炎、继发不孕等，甚至可因失血过多而发生休克[4]。随着人们生活水平的逐渐提高，女性对自身生育功能的保护也越来越关切。宫腔镜因其在诊治宫内妊娠组织物残留中的应用效果良好，已逐渐得到医务工作者及患者的认可[5]。但国内外对于宫腔镜下残留妊娠物清除手术时机的选择、安全性以及对术后女性生育功能影响等方面的研究较少[6]。因此，本研究旨在探讨不同时机宫腔镜诊治人工流产后宫内妊娠组织残留的效果及安全性，以期为后续手术时机选择提供依据，并期望进一步减少医疗资源的浪费，提高患者满意度。

1    资料与方法

1.1    一般资料

回顾性收集深圳市龙岗区妇幼保健院2020年8月至2021年1月收治的90例人工流产后宫内妊娠组织残留患者的临床资料，均接受宫腔镜下残留妊娠组织物清除术治疗，根据患者人工流产后入院复查时间及自愿选择的手术时机不同分为三组：A组（n=31）手术时机为人工流产术后2周内，B组（n=38）手术时机为人工流产术后3～4周，C组（n=21）手术时机为人工流产术后5～8周。其中A组患者年龄22～34岁，平均（24.18±2.76）岁;孕次1～4次，平均（1.94±0.26）次;人工流产时孕龄8～14周，平均（11.46±1.15）周。B组患者年龄23～35岁，平均（23.98±2.81）岁;孕次1～5次，平均（1.89±0.31）次;人工流产时孕龄8～14周，平均（12.06±1.85）周。C组患者年龄22～35岁，平均（24.09±2.39）岁;孕次1～4次，平均（1.85±0.21）次;人工流产时孕龄8～14周，平均（12.14±1.46）周。三组年龄、孕次、人工流产时孕龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①均接受人工流产术，术后有不同程度的不规则阴道流血、血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）增高;②妇产科彩超检查示宫腔内有不同程度的不均质回声;③符合宫腔镜手术指征[7]，且知情同意本研究并签署同意书。排除标准：①同期参与其他研究项目者;②有心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全或障礙者;③认知功能障碍或患有精神性疾病者;④有严重妇科炎症者;⑤有凝血功能障碍或麻醉药物过敏史者;⑥中途退出研究者。

1.2    方法

所有患者术前给予常规妇科检查，同时给予胸片、心电图、血常规、血生化、凝血象、HCG及阴道分泌物检查等，对阴道流血时间较长的患者，术前约12 h行0.4 mg米索前列醇片（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20084598）阴道给药，软化宫颈。借助奥林巴斯宫腔镜、配套手术器械及附件对患者进行宫内残留组织诊断及手术相关操作。A组患者手术时机为人工流产术后2周内，B组手术时机为人工流产术后3～4周、C组手术时机为人工流产术后5～8周。宫腔镜下残留妊娠组织物清除术具体步骤如下：患者全身麻醉后取膀胱截石位，在会阴部位铺单，使用碘伏常规消毒阴道及宫颈，使用宫颈扩张棒逐步扩张宫颈管，设置膨宫压力，参数范围100～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入宫腔镜观察子宫底、宫腔四壁、输卵管开口、宫颈内口及宫颈管等，明确残留物位置及大小，撤镜后，使用刮匙对子宫进行全面清宫。最后再次置入宫腔镜，观察残留物是否清除。对于靠子宫角及子宫瘢痕处等特殊部位的残留物，采用宫腔镜异物钳分次取出;若发生宫壁粘连，则行宫腔镜下电切术，电切功率设置为80～100 W，使用电极对妊娠组织附着疏松部位进行钝性剥离或刮除，并以电切方式清除子宫壁粘连组织;若有活动性出血病灶，给予双极电凝止血，电凝功率设置为30～60 W，必要时放置球囊止血。术后给予常规预防感染、促宫缩治疗。

1.3    观察指标及评价标准

①比较三组患者手术治疗效果，包括一次性完整切除率（一次性完整切除例数/总例数×100%）、手术时间、手术出血量（采用面积测量法计算，即血液浸湿的纱布面积10×10 cm为10 ml出血量网）;②比较三组患者术后并发症发生率，包括出血、感染、穿孔、宫颈裂伤、宫腔粘连等;③比较三组患者术后恢复效果，包括术后阴道流血时间、月经恢复时间、血清HCG下降至正常需要时间、子宫内膜厚度等;④术后2个月进行随访，对三组患者满意度进行调查，调查问卷由我院自制，Cronbach's α为0.79，包括术前检查、手术效果、医生护士服务态度、手术后恢复情况等，共10项，每项0～10分，总分0～60分为不满意，61～80分为基本满意，81～100分为非常满意。所有患者均参与满意度调查，问卷回收率为100%。满意度=（基本满意+非常满意）例数/总例数×100%

1.4    统计学方法

2    结果

2.1    三组手术治疗效果比较

A组手术出血量明显高于B组、C组（q=15.485，13.431，P<0.05 ），B组、C组手术出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;三组手术时间、一次性完整切除率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2    三组术后并发症发生率比较

A组、B组、C组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3    三组术后恢复效果比较

A组、B组、C组术后阴道流血时间、月经恢复时间和血清HCG下降至正常需要时间依次延长，差异有统计学意义（P<0.05），三组子宫内膜厚度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4    三组术后患者满意度比较

A组、B组、C组术后2个月后随访患者满意度依次降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3    讨论

传统清宫术主要是在主刀医生盲视条件下进行相关手术操作，没有直观的宫内视角容易导致多次刮宫和刮宫过度，从而发生各种并发症[9];此外传统清宫术手术伤口较大，会增加感染、出血等发生风险，造成不孕、月经不调、闭经等远期问题[10]。而宫腔镜弥补了传统清宫术的不足，但国内外研究多集中在宫腔镜与非宫腔镜方法诊治残留妊娠物的比较研究[11]，而对于宫腔镜下残留妊娠物清除手术时机的选择、安全性以及对术后女性生育功能的影响等方面的研究较少。国外学者Lemmers等[12]推荐人工流产6周后超声复查，若有残留妊娠物可行手术治疗，但对于具体手术方式并无推荐;Capmas等[13] 认为从安全性角度出发，可考虑人工流产8周后行宫腔镜手术治疗残留妊娠物;国内班艳丽等[14]认为可以处理得更积极一些，若患者无阴道大量出血、发热等情况，在遵循患者意愿的基础上人工流产2周后可适当考虑宫腔镜手术治疗。由此可见，目前对宫腔镜下清宫术的具体手术时机尚无统一标准。

本研究结果显示，A组术中出血量明显高于B组、C组（P<0.05），B组、C组术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;三组一次性完整切除率、手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示对于人工流产后宫内妊娠组织残留患者而言，宫腔镜下残留妊娠组织物清宫术治疗效果更佳。分析原因在于宫腔镜可以通过清晰的镜下视野直接查看子宫内情况，在手术中可以精准找到妊娠残留组织位置，对其进行准确的刮除或电切处置，避免多次刮宫和过度刮宫造成的子宫内膜广泛性损伤[15]。而且手术伤口较小，有利于术后恢复，通常有经验的医师可保证较高的一次性完整切除率。需要指出的是，A组术中出血量相对较高，可能原因在于人工流产术后患者恢复时间短，子宫内膜尚未完全修复，血清HCG偏高以及残留物局部血流丰富。值得关注的是，本研究中A组术后阴道流血时间、月经恢复时间和血HCG下降至正常需要时间最短，随访时患者满意度最高，提示不同手术时机宫腔镜下清宫术虽然对手术效果及安全性的影响不显著，但人工流产后2周内手术更有利于术后恢复及提高患者满意度，可能原因在于术后2周内，宫内残留组织尚未侵入肌层，与宫颈、宫壁等粘连程度较轻，手术对子宫的伤害较少，可有效促进术后恢复，从而提高患者满意度。此外，三组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义，B及C组术后均有1例发生宫腔感染，给予口服抗生素治疗后痊愈，可能与患者自身抵抗力低有关，亦可能与手术操作者经验不足有关。

综上所述，宫腔镜诊治宫内妊娠组织残留有明显优势，不同手术时机宫腔镜下清宫术对手术效果及安全性影响不显著，但人工流产术后2周内实施宫腔镜下清宫术综合效果相对更理想，且需注意控制术中出血量。由于本研究数据相对较少，手术效果可能受医师操作、患者实际病情的影响，具体最佳手术时机的选择有待进一步验证。

[参考文献]

[1]冯军丽.经阴道彩色多普勒超声在药物流产后宫内残留物患者诊断中的应用价值[J].实用医学影像杂志，2019，20（6）：91-92.

[2]常丽琴.宫腔镜联合优思明诊治药物流产不全的临床效果观察[J].中国医药科学，2020，10（8）：97-99.

[3]王增杰，王红，李艳霞.雌孕激素序贯用药治疗流产术后宫腔残留患者的临床效果[J].中国当代医药，2019，26（6）：58-60.

[4]李华锦，罗思，李巧弟.宫腔镜诊治宫内妊娠组织残留的临床效果及安全性分析[J].临床医学工程，2020，259（9）：29-30.

[5]郭融，王馥新，王茂淮，等.宫腔镜机械旋切与普通电切术治疗妊娠组织残留疗效比较[J].重庆医学，2019，48（5）：152-155.

[6]2020年美国妇产科医师学会《宫腔镜在宫内疾病诊治中的应用》解读[J].中国妇产科临床杂志，2020，21（6）：117-119.

[7]王燕，张伶俐，冯同富.2004-2013年湖北省妇幼保健院妇科门诊宫腔镜手术指征变化趋势[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2015，11（6）：765-769.

[8]滕明英.产妇产后出血的原因分析及护理对策[J].医药前沿，2019，9（15）：177-178.

[9]石恒.人流后宫腔残留三种治疗方法的比较研究[J]. 实用妇科内分泌电子杂志，2019，6（8）：104-105.

[10]慕庆玲，孔予杰，刘莹，等.宫腔镜联合B超或腹腔镜在中晚期妊娠分娩后妊娠物滞留中的应用[J]. 现代妇产科进展，2019，28 （9）：695-698.

[11]马媛媛，王文莉，叶红.胚物残留并发宫腔粘连的危险因素分析[J].国际妇产科学杂志，2020，47（5）：512-515.

[12] Lemmers M，Verschoor MA，Oude Rengerink K，et al. MisoREST：sur-gical versus expectant management in women with an incomplete e-vacuation of the uterus after misoprostol treatment for miscarriage：arandomized controlled trial[J].Hum Reprod，2016，31（1）：2421-2427.

[13] Capmas P，Lobersztajn A，Duminil L，et al.Operative hysteroscopy for retained products of conception：Efficacy and subsequent fertility[J].J Gynecol Obstet Hum Reprod，2018，48（3）：151-154.

[14]班艷丽，崔保霞.妊娠组织物残留的宫腔镜手术[J].实用妇产科杂志，2019，35（11）：13-16.

[15]陈少芬，陈秀芬，王锦红.短效避孕药“优思悦”联合宫腔镜下残留胚胎组织电切术与清宫术的疗效比较[J].现代诊断与治疗，2019，30（10）：1714-1715.