下斜肌肌腹转位术治疗轻度下斜肌亢进伴小度数垂直斜视

郭长梅，张 璐，李娜敏，孙董洁，付 梦，张桂鸥，窦国睿

0引言

下斜肌功能亢进临床上非常常见，可以是原发性下斜肌功能亢进，也有继发于直接拮抗肌上斜肌不全或完全麻痹造成的下斜肌功能亢进，多伴有垂直斜视、V症和外旋转斜视，通常需要行下斜肌减弱术。传统下斜肌减弱术一般适用于下斜肌亢进明显且第一眼位垂直斜视度在10～15PD以上的患者。对于伴下斜肌功能亢进程度轻的小角度垂直斜视，采用常规下斜肌减弱术，术后可能出现下斜肌功能不足、过矫或继发性A型斜视的可能[1-2]。Bhatta等[1]观察下斜肌后徙或切除术后，有35.4%患者在术后2wk～6mo出现持续的、轻度无症状的下斜肌功能不足，6.3%患者因下斜肌功能不足症状明显需要做进一步手术；Caldeira[2]研究中，观察到21%轻中度下斜肌亢进患者术后发展成为A型斜视。因此根据下斜肌亢进程度不同，更精准的下斜肌减弱术式可能会取得更好的临床效果以及更少的并发症。最近有文献报道一种新的下斜肌减弱方法即下斜肌肌腹转位术(inferior oblique belly transposition，IOBT)[3-6]，国内有文献称之为下斜肌后固定术(inferior oblique muscle posterior fixation)[7-9]，可治疗轻中度下斜肌功能亢进引起的小角度上斜视或V型斜视。我们总结这种新术式应用于16例16眼水平斜视伴单眼下斜肌轻度亢进的小角度垂直斜视患者，观察其临床应用效果，现报告如下。

1对象和方法

1.1对象回顾性分析2019-09/2021-08在空军军医大学西京医院眼科行IOBT术的患者16例16眼。纳入标准：单眼下斜肌轻度亢进(2+及以下)，并伴有小度数垂直斜视(4～9PD)行单眼IOBT术者。排除标准：(1)单眼下斜肌亢进3+及以上；(2)双眼对称或非对称下斜肌亢进；(3)垂直斜视≥10PD；(4)存在A型或V型斜视；(5)仅做水平斜视；(6)除下斜肌以外，有其他垂直肌手术者。纳入病例中1例为先天性内斜视术后5a，单眼上斜肌轻度麻痹继发下斜肌功能亢进，余15例均为原发性下斜肌功能亢进，均伴有水平斜视(14例外斜视、1例内斜视)。随访观察3～6(平均5.13±0.99)mo。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，研究资料的使用均取得患者或其监护人的知情同意。

1.2方法

1.2.1术前检查所有患者术前行裸眼视力和最佳矫正视力(best-corrected visual acuity,BCVA)、屈光检查、裂隙灯眼前节检查、眼底检查。12岁以下及内斜视患者采用1%阿托品眼用凝胶麻痹睫状肌验光，12岁以上外斜视患者采用复方托吡卡胺滴眼液点眼6次验光。

1.2.2眼外肌运动功能检查做单眼和双眼的眼球运动检查，检查有无肌肉功能亢进或减弱。下斜肌功能亢进按照Hunter等[10]的方法分级为0～4级：0级判断为下斜肌功能正常；下斜肌功能亢进分为+1～+4级：双眼向侧方外转30°，同时外转眼上转20°注视视标，内转眼较外转眼高约5°评为+1级，高约10°评为+2级，15°评为+3级，20°及以上评为+4级。

1.2.3斜视角度测量斜视角检查采用三棱镜交替遮盖方法，分别检查裸眼/戴镜情况下33cm和6m的水平斜视度和垂直斜视度，以及6m侧方注视时的垂直斜视度。

1.2.4客观旋转斜视度测量手术前后通过眼底照相法测量客观旋转斜视度。使用眼底照相机拍摄眼底像，由同一技术员同一台眼底照相机拍摄，患者额部紧贴头架，确保头部保持正位，被拍摄眼注视正前方镜头里的视标。参考Woo等[11]的方法，采用Photoshop 7.0软件测量眼底照片中黄斑中心凹与视盘几何中心连线与通过视盘几何中心水平线的夹角度数，即黄斑中心凹-视盘中心夹角度数(fovel-disc angle,FDA，图1)。黄斑位于视盘几何中心水平线之上记录为“正+”是内旋，黄斑在下方记为“负-”是外旋。所有测量均由同一人完成，每张图测量3次取平均值以减少测量误差。

图1 客观旋转斜视度黄斑中心凹-视盘中心夹角度数(fovel-disc angle, FDA)测量方法。

1.2.5手术方法水平斜视按照常规手术量和方式设计。下斜肌肌腹转位术参考Yang等[3]的手术术方法：常规在颞下角膜缘后8mm做Parks结膜切口，勾取下斜肌，在不离断下斜肌止端的情况下，距离下斜肌肌止端约10～11mm处肌腹预置6-0双套环可吸收缝线，并将其缝合固定于下直肌颞侧止端后5mm巩膜处(图2)。合并水平斜视者同时行单眼或双眼水平直肌手术。

图2 下斜肌肌腹转位术 A:完整勾取下斜肌；B:6-0可吸收缝线做下斜肌肌腹双套环缝线；C：尺规定位下直肌颞侧止端后5mm处巩膜点；D：将下斜肌肌腹固定于下直肌颞侧止端后5mm处浅层巩膜处(实体箭头：下直肌颞侧止端；空心箭头：下斜肌肌腹巩膜浅层固定处)。

疗效评价标准：下斜肌亢进、垂直斜视完全消除定义为治愈，下斜肌亢进在1+或以下定义为改善，第一眼位垂直斜视度<5PD定义为改善。

2结果

2.1纳入患者术前一般资料本研究中共纳入单眼行IOBT术的患者16例16眼,纳入患者一般资料与临床特征见表1。

2.2手术前后各项参数比较

2.2.1下斜肌功能亢进行IOBT术患者16例16眼下斜肌功能亢进改善2.00(1.25,2.00)级，术前和术后末次随访比较差异有统计学意义(Z=9.929，P<0.001)，见表2。下斜肌亢进的矫正治愈率为81.3%，矫正改善率为100%，见表1。典型病例见图3。

图3 下斜肌肌腹转位术典型病例手术前后眼位和眼底照片 A:术前9方位眼位像，第一眼位斜视度-85ΔL/R7 Δ ，左眼下斜肌亢进2+(空心箭头)；B:术后9方位眼位像，第一眼位正位,左眼下斜肌亢进消失(实体箭头)；C、D:术前右眼、左眼眼底照片，可见左眼外旋转，FDA右眼-6.9°，左眼-14.7°；E、F: 术后右眼、左眼眼底照片，可见左眼外旋转明显减轻，FDA为-9.2°。

2.2.2垂直斜视度术后末次随访第一眼位视远垂直斜视度平均改善6.44±1.15PD，手术前后比较差异有统计学意义(t=22.335，P<0.001)，见表2。术前第一眼位视近垂直斜视度平均为6.31±1.92PD，术后末次随访平均为0.88±1.20PD(表1)。术后末次随访侧方位视远垂直斜视度平均改善9.44±2.73PD，手术前后比较差异有统计学意义(t=13.819，P<0.001)，见表2。垂直斜视的矫正治愈率为56.3%，矫正改善率为100%(表1)。

2.2.3水平斜视术前第一眼位视远水平斜视度平均为69.13±25.86PD，术后末次随访平均为2.75±2.59PD，差异有统计学意义(t=9.929，P<0.001)，见表2。伴外斜视的14例患者中，术前第一眼位视远水平外斜度平均-64.64±23.24PD，术后末次随访平均为-2.07±4.05PD；视近水平外斜度平均-75.71±18.80PD，术后末次随访平均为-1.79±2.99PD。伴内斜视的1例患者，术前第一眼位视远水平内斜度为+50.00PD，术后为+3.00PD；视近水平内斜度为+40.00PD，术后末次随访为+5.00PD(表1)。

表1 纳入患者一般资料与临床特征

2.2.4眼底客观旋转斜视度术前FDA平均为-8.85°±6.53°，术后末次随访平均为-6.49°±7.01°，平均减少外旋2.36°，差异有统计学意义(t=-2.384，P<0.001)，见表2。

表2 手术前后各项参数比较

2.2.5代偿头位改善及并发症术前有代偿头位者3例，术后代偿头位明显改善或消失。未见术后出现下斜肌功能不足或垂直斜视过矫等并发症。

3讨论

许多水平斜视患者伴有单眼或双眼原发性或继发性下斜肌功能亢进，原发性下斜肌亢进的病因不完全清楚，机械性的、神经支配性的或是两者并存的异常可能是本病的病因。继发性下斜肌亢进是由于其直接对抗肌上斜肌不完全麻痹或完全麻痹造成的。针对下斜肌功能亢进明显(3+～4+)及垂直斜视度较大者，毋庸置疑需要手术矫正，一般可以在做水平斜视的同时进行下斜肌减弱手术。

小度数非共同性垂直斜视(小于10PD以下)及轻度的下斜肌功能亢进(1+～2+)临床上也是比较常见的，多数也伴有水平斜视。一般认为垂直斜视手术起点为≥10PD，如果垂直斜视度数<10PD，但是下斜肌亢进明显，也可以行下斜肌减弱术[12]。传统下斜肌减弱术有多种术式，比较常用的是下斜肌后徙术、下斜肌离断或下斜肌部分切除术，此三种手术方式已经长期在临床广泛应用，可以矫正原在位上斜视10～15PD。但对于10PD以下的小度数上斜视，采用此三种术式极大可能出现术后垂直斜视过矫。配戴三棱镜或压贴三棱镜仅可以矫正第一眼位垂直斜视，但对斜视的非共同性无帮助，旋转斜视和侧方注视时的垂直斜视仍存在，且长期配戴三棱镜影响患者视觉体验，对患儿及家长也是一种心理负担[13]。对该类轻度下斜肌亢进引起的小度数上斜视，有作者报告采用下斜肌Z形边缘切开术治疗[14-16]，方法是在下斜肌相距10mm处分别从两侧各切开70%～75%的肌腹宽度，通过Z形切开延长肌肉，从而减弱下斜肌功能。Lee等[14]报告对下斜肌亢进在2+以下患者，Z形切开术可将原在位垂直斜视从术前7.75±6.64PD减少到术后1.2±3.35PD，平均矫正原在位上斜视6.55PD。但该术式下斜肌边缘切开的程度及位置难以掌控一致性，所以一直没有被广泛采用。2018年Yang等[3]报道了IOBT对10例下斜肌亢进引起的小角度垂直斜视(<5PD)的治疗作用，其中8例继发于轻度的单眼上斜肌麻痹，2例为原发性下斜视亢进；8例做单眼IOBT术，2例联合水平直肌手术。术后9例患者下斜肌亢进完全消失，1例下斜肌亢进从+3恢复到+1，10例患者术后原在位和侧方注视的上斜视各自分别从3.30±0.48和8.60±2.63PD减少到0.10±0.32和0.60±1.35PD。5例代偿头倾斜消失，4例代偿面转矫正。此后该术式很快就在国内部分医院推广开来[4-9]。2020年该研究小组进一步报道了IOBT在V型斜视中的应用，Si等[4]采用双眼IOBT术，使V症从术前18.92±4.31PD减小到3.46±1.85PD，下斜肌亢进从术前1.92级减少到0.12级，术后未见内转时落后或连续性A症出现。Zhu等[6]研究显示IOBT可减少原在位5.86±2.24PD的垂直斜视，平均矫正下斜肌亢进1.00±0.27级；国内司明宇等[9]报告下斜肌后固定术可使垂直斜视度由术前5.76±1.71PD减少为0.12±0.49PD,平均矫正垂直斜视5.64PD，下斜肌功能分级术后减少1.82级。本研究中入组的16例水平斜视伴有小度数垂直斜视(4～9，平均7.44±1.32PD)，单眼下斜肌亢进均为2+,水平肌手术的同时采用IOTB手术矫正小度数上斜视，水平斜视从术前69.13±25.86PD减少到术后2.75±2.59PD(t=9.929,P<0.001)；垂直斜视从术前7.44±1.32PD减少到术后1.00±1.21PD(t=22.335,P<0.001)，平均矫正上斜视6.44±1.15PD；下斜肌亢进从术前的+2.00(2.00，2.00)级减少到0.00(0.00,0.00)级(Z=-3.704,P<0.001)，平均改善2.00(1.25,2.00)级，与之前报道的其他IOBT相比有类似的结果，与Lee等[14]报告的下斜肌Z形边缘切开术也有类似的矫正效果。另外，Zhu等[6]发现IOBT在上斜视≤5PD组和5PD<上斜视≤10PD组之间降低垂直斜视以及矫正下斜肌亢进方面无显著性差异,考虑与既往研究认为的下斜肌后徙或离断术有“自身分级效应”(self-grading)，即术前下斜肌亢进程度重、垂直偏斜角度越大，术后获得的下斜肌减弱程度和垂直斜视矫正效果越大[17-18]，提示IOBT术式也存在“自身分级效应”(self-grading)。

IOBT在矫正外旋转斜视方面，各研究组均采用图像软件测量眼底照片中黄斑-视盘夹角度数即FDA，研究方法基本相同。司明宇等[9]报告下斜肌后固定手术前后FDA变化差异无统计学意义，术前术后FDA分别为8.18°±1.01°和8.05°±0.76°。Zhu等[6]的病例组中，术前轻度外旋转斜视平均FDA为7.87°±6.20°，术后减少到平均FDA为6.03°±5.04°,IOBT平均矫正FDA为1.83°±3.02°。冉敏等[7]研究显示继发上斜肌麻痹的下斜肌亢进组中，下斜肌后固定术前FDA为10.6°±4.2°，术后FDA减为4.4°±2.4°，平均减少FDA6.6°。我们的研究病例中，FDA从术前-8.85°±6.53°减少到-6.49°±7.01°(t=-2.384，P<0.001)，平均减少外旋2.36°。与之前报道的下斜肌减弱术结果类似，Lee等[14]报告下斜肌Z形边缘切开术矫正FDA从术前8.6°±2.31°到4.7°±2.02°，平均矫正旋转斜视3.9°。IOBT对旋转斜视矫正效果各文献报告略有差异，考虑与入组病例纳入标准差异、样本数量、原发还是继发下斜肌功能亢进以及与IOBT术式存在的“自身分级效应”有关。

Demer等[19]采用MRI研究下斜肌径路发现，下斜肌与下直肌交叉点处存在由胶原环构成的Pulley结构，一般认为，Pulley结构是眼外肌的实际功能起点。在与下直肌交叉点处，当眼球从下转位到上转位时，下斜肌向前移位。IOBT减弱下斜肌功能的作用机制，与下斜肌的解剖和其Pulley结构、功能起点有关。当下斜肌肌腹缝合固定在下直肌颞侧止端后5mm处，下斜肌的Pulley功能受到影响，下斜肌肌力减弱；其次，固定缝线的位置与标准后徙的下斜肌附着点位置相似，可能有少量前徙，IOBT使下斜肌运动的功能起点前移至肌腹固定处，产生了新的下斜肌运动起点，形成了类似与直肌后固定术一样的效果[3,6]。类似的手术可见Tomarchio等[20]在2015年描述的下斜肌巩膜赤道锚定术，该术式是把全部下斜肌缝合在巩膜上相应Gobin点(外直肌下止端下方5mm处)。两种手术方式都是在不改变下斜肌原附着点位置的情况下，形成一个新的下斜肌功能起点，从而缩短功能性下斜肌长度，使下斜肌肌力减弱。

本组病例中采用IOBT矫正单眼轻度下斜肌亢进伴小度数垂直斜视，未见术后出现下斜肌功能不足或垂直斜视过矫等并发症。其他相关文献亦报道未见IOBT术后出现连续性下斜视、对侧眼下斜肌亢进或抗上转综合征等并发症[3-9]。与下斜肌Z形边缘切开术相比，IOBT术有显著的优势，不但保留了下斜肌的原附着点位置，而且创伤性较低，具有一定的可逆性。本研究尚存在一定的不足，是小样本例数的回顾性研究，期望以后增加更多的样本量。总之，IOBT术对矫正单侧轻度下斜肌亢进(2+及以下)及10PD以下的小度数垂直斜视是安全有效的。