根除幽门螺杆菌 远离胃癌

王世宏 黄益洲 陈宗伦 余跃

美国卫生及公共服务部发布了第15版（最新版）致癌物报告，新报告将幽门螺杆菌慢性感染列为明确致癌物。而全世界约50%的人胃部“藏”有幽门螺杆菌，幽门螺杆菌凭借其高感染率、可能致癌的可怕后果，引起人们的担忧和不安。那么，感染上这种病菌之后，究竟会给我们的身体健康带来什么影响？又该怎么检测、治疗和预防？ 为此，本刊特邀专家为您深度解读——

2021年12月21日，美国卫生及公共服务部发布了第15版（最新版）致癌物报告，新增8种化合物，至此明确或合理怀疑致癌物为256种。新报告将幽门螺杆菌慢性感染列为明确致癌物。

幽门螺杆菌是一种在胃内定植的细菌，可引起胃炎和消化性溃疡。感染幽门螺杆菌如果不及时治疗，通常会持续终身。在全球范围内，幽门螺杆菌感染每年导致78万新发癌症病例，约占所有癌症病例的6.2%。与幽门螺杆菌感染密切相关的多种公共卫生问题，日益受到卫生专家的高度重视。美国卫生及公共服务部开展的国家毒理学计划（NTP）对已发表的有关幽门螺杆菌感染的研究展开了回顾分析，发现基于多项人类研究中充分的致癌性证据——幽门螺杆菌慢性感染会显著增加致胃癌（尤其是非贲门胃癌）以及胃MALT淋巴瘤（胃中一种特定类型的淋巴瘤）风险。因此，有充足的理由将幽门螺杆菌感染列入致癌物清单。事实上，早在2017年，世界卫生组织国际癌症研究机构公布的致癌物清单就曾将幽门螺杆菌感染列入一类致癌物清单中。美国卫生及公共服务部下属国家毒理学研究所所长里克·沃奇克博士表示，癌症直接或间接影响几乎每个人的生活，而致癌物的确定是预防癌症发生的基础。

1979年4月，澳大利亚皇家佩斯医院42岁的病理科医师罗宾·沃伦（Robin Warren）在一份胃黏膜活体标本中，意外地发现一条奇怪的蓝线，他使用高倍显微镜观察，发现是大量的细菌黏附在胃上皮细胞上。也许他当时并没有意识到，这是一项能够在2005年获得诺贝尔生理学或医学奖的重大发现。

由于这种细菌总是出现在慢性胃炎标本中，沃伦意识到，这种细菌和慢性胃炎等疾病可能有密切关系。

1981年，一位名叫巴里·马歇尔（Barry Marshall）的年轻实习医师出现在沃伦面前。马歇尔当时是皇家佩斯医院的消化科医生，沃伦希望与马歇尔合作，共同研究胃内的这种细菌。一次偶然的机会，马歇尔发现1例胃内有细菌的老年胃炎患者，在用四环素治疗后胃炎症状得到了改善。从此，马歇尔对这种不知名的细菌表现出极大兴趣，并全身心投入到此项研究中。

为了从胃黏膜中分离出这种细菌，马歇尔经过数十次的反复试验，直至1982年4月做的第37次培养，才第一次成功地从人胃黏膜中分离出细菌。但当时的很多权威专家认为这只不过是一种人体内的正常细菌，是不会致病的。为了获得这种细菌致病的证据，马歇尔和一位名叫莫里斯的医生，勇敢地将他们分离培养出的幽门螺杆菌吞服到自己的胃中，進行人体试验。服食细菌后，他们首先出现了急性胃炎的表现，包括恶心、呕吐和上腹部的不适，而在服食细菌后第8天进行胃镜检查时发现他们都发生了胃炎。虽然马歇尔很快就用抗生素治愈了自己的胃炎，但莫里斯则费了好几年时间才将自己胃内的幽门螺杆菌根除。此后，沃伦和马歇尔又对100多例胃肠病患者进行研究，他们发现，所有十二指肠溃疡患者胃内都有这种细菌感染。

1983年，沃伦和马歇尔在英国权威医学期刊《柳叶刀》上报道了研究成果，他们在135例胃黏膜活检标本中发现了这种弯曲菌。这种细菌位于胃上皮表面、胃小凹或小凹之间，在胃窦部多见，并与活动性胃炎密切相关，这种细菌后来被命名为幽门螺杆菌（Helicobacter pylori， Hp）。从此以后，全世界掀起了一股研究幽门螺杆菌的热潮。

瑞典卡罗林斯卡医学院宣布，把2005年诺贝尔生理学或医学奖授予澳大利亚科学家巴里·马歇尔和罗宾·沃伦，以表彰他们发现了导致胃炎和胃溃疡的细菌——幽门螺杆菌。

诺贝尔奖委员会说：“在1982年马歇尔和沃伦发现这种细菌之前，生活压力和生活方式被认为是胃溃疡的主要引发原因。现在已经得到普遍证明，超过90%的十二指肠溃疡和超过80%的胃溃疡是由幽门螺杆菌引起的。”诺贝尔奖委员会在授奖词中说，由于巴里·马歇尔和罗宾·沃伦1982年的发现，使得原本慢性的、经常无药可救的胃溃疡变成了只需抗生素和一些其他药物短期就可治愈的疾病。

Hp是一种革兰阴性杆菌，呈“S”形或海鸥状，常寄生于胃黏膜组织中，是到目前为止发现的唯一能够在胃内强酸性环境中生存的微生物。Hp可以传染，一般可通过口-口、粪-口途径传播。Hp在感染者口腔中也是可能存在的，与感染者一起吃饭、使用不洁餐具等都有传染上Hp的可能。而儿童被感染上Hp大多是通过口对口的喂食。若健康人饮用了被Hp感染者粪便污染的水，也同样可能被传染。由于我国进餐使用公筷的习惯尚未形成，因而国内Hp感染率颇高，最新统计学发现，有一半以上的人群感染。

绝大多数Hp感染者并无明显症状，但Hp感染会损伤胃肠黏膜组织，从而引起慢性活动性胃炎，10%～20%会发展为消化性溃疡，并且随着病情发展，约有1%的人可能发生胃部恶性肿瘤。

全球每年约一半的新发胃癌病例数在我国，而Hp的感染率超过70%，因此它与胃癌之间的关系极为密切。感染了Hp不是一定会导致胃癌，只有在病情不加控制的情况下才易转化为胃癌。Hp经口到达胃黏膜后会引起胃炎的发生，随着时间的延长会发展成十二指肠、胃部的溃疡，而这些病变有可能引起胃癌的发生。事实上，胃癌的病变过程相对较长，并且不是单一因素作用的结果。研究表明，最终进展为胃癌的感染者大约只占被感染人群的1%。同时对于没有感染Hp的患者，也不能肯定终身不得胃癌。因此，只要重视定期进行Hp检查，早发现、早治疗，是能够在很大程度上降低胃癌发病率的。

目前检测Hp的方法很多，常用方法主要包括：快速尿素酶试验、胃黏膜组织切片染色镜检等侵入性方法和13C或14C呼气试验、血清Hp抗体检测、粪便Hp抗原检测等非侵入性方法。这些检测方法均有其各自的特点。

快速尿素酶试验 此试验是通过胃镜活检取出小块的胃黏膜组织放入含有尿素的试剂中，细菌会分解尿素产生氨，并最终引起指示剂的变色。但这种方法受取材部位、取材量等多方面因素的影响;而胃黏膜组织切片染色镜检是对活检的病理组织进行特殊染色，然后可在显微镜下直接观察到Hp的存在，但这容易受到标本取材部位和病理医师主观评估的影响。

呼气试验 呼气试验是通过服下放射性核素标记碳原子的尿素胶囊，而Hp能分解尿素产生二氧化碳（CO2），若在呼出气体中检测到放射性核素标记的CO2，则为阳性。该检测方法不仅操作简单，而且具有较高的准确性。14C呼气试验具有一定的放射性，对成年人、老年人影响不大，但对儿童、育龄期女性具有一定的影响;13C呼气试验具有一定的安全性，没有放射性，应用范围更广，对儿童、育龄期女性和哺乳期女性没有影响，但价格稍高。

血清Hp抗体检测 这是检测Hp感染者血清中形成的特异性抗体的一种检测方法，适用于大规模人群的筛查，但不能反映当前的感染状态，并且不适用于治疗后复查。

粪便Hp抗原检测 这是对患者粪便中Hp抗原进行免疫化学检测的一种方法，但目前国内尚未在临床普遍开展。

综合上述检测方法的特点，首选14C呼气试验，简单且准确度较高。

根除幽门螺杆菌，显著降低患胃癌风险

幽门螺杆菌感染不仅会导致慢性炎症，显著增加患十二指肠、胃溃疡以及胃癌的风险，而且是已知胃癌（全球第二大癌症相关死亡病因）最强风险因素。《胃肠病学》杂志刊登的一项新研究发现称，根除幽门螺杆菌可使胃癌风险降低76%。研究中，美国宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院研究员谢瑞娅·库玛尔博士及其研究团队对37183名平均年龄62岁的幽门螺杆菌感染患者的相关数据展开了梳理分析。结果显示，感染幽门螺杆菌者患胃癌的风险明显增高。其中男性、吸烟者以及幽门螺杆菌检测阳性的年龄较大的人群患胃癌风险更大。研究发现，如果能成功根治幽门螺杆菌，则患胃癌风险可降低76%。

哪些人需要进行幽门螺杆菌根除治疗？

对于大多数人而言，是没必要刻意将Hp消除殆尽的。根据我国第五次Hp感染处理专家的共识，以下人群是有必要进行根除治疗的：① 消化性溃疡的感染者（无论有无活动或有无并发症史）;②胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤的感染者;③慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂的感染者;④早期胃癌手术后或有胃癌家族史的感染者;⑤计划长期服用质子泵抑制剂、非甾体抗炎药的感染者;⑥不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜的感染者;⑦合并其他Hp相关性疾病的感染者;⑧证实有Hp感染者。

目前Hp的感染者，治疗上推荐采用四联疗法。所谓四联疗法，就是使用质子泵抑制剂（PPI）+抗生素1+抗生素2+铋剂。这几种药物要连续用药2周左右，在很大程度上即可根除体内的Hp。临床调查研究显示， 七成以上的感染者通过四联疗法能成功消灭Hp。但必须坚持按疗程完成四联疗法，随意停止服用药物后易引起Hp的耐药性增加，给日后的再次根除治疗带来极大的困难。

PPI通过抑制胃酸分泌和提高胃内pH，从而提高抗生素有效性，多在餐前半小时口服。PPI主要药物有：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑等。铋剂是一种胃黏膜保护药，常见的如胶体果胶铋、枸橼酸铋钾等。一般餐前半小时服用。消除Hp的首选抗生素是阿莫西林，其不仅抗Hp感染作用强，且不易产生耐药性。青霉素过敏的Hp感染者可选以下几种方案：①四环素+甲硝唑或呋喃唑酮;②四环素+左氧氟沙星;③克拉霉素+呋喃唑酮;④克拉霉素+甲硝唑;⑤克拉霉素+左氧氟沙星（注：初次治疗不建议用含有左氧氟沙星的方案，但可将其作为备选方案。存在四环素禁忌的感染者，可选择后三种抗生素组合方案）。

我国第五次Hp感染处理专家共识推荐的根除Hp四联方案中的抗生素组合如下表所示（注：所有抗生素组合均在餐后口服）：

以上方案2周为1个疗程，结束治疗后1个月复查。目前复查同样首选呼气试验，如果是阴性，说明Hp已被根除。但在复查前需注意停用各种抗生素1个月以上，抑酸剂、铋剂2周以上，这样可以在一定程度上避免假阴性的出现。虽然经过四联疗法根除Hp后的5年再感染率<5%，但还是有必要在日常生活中注意預防。

在理论上，通过接种疫苗预防的效果是最好的，但目前Hp疫苗仍在实验研究阶段。Hp有传染性，在日常生活中人们要养成良好的卫生习惯，预防感染和传染。首要的是严格注意饮食卫生，饭前、便后勤洗手;尽量吃经过高温加热过的熟食、喝开水。进餐时使用公筷;不通过口对口的方式喂养儿童;餐具注意消毒，避免接触感染，可以通过定期对餐具进行沸水煮沸15分钟来杀灭Hp。Hp可以在牙垢和龋齿上生长繁殖，因此人们要注意口腔卫生，提倡餐后刷牙、漱口，定期更换牙刷。Hp感染常常呈现家族聚集的现象，为了有效根除Hp，防止再次感染，应积极治疗Hp感染的家庭成员，避免感染其他人。在平时要注意清淡饮食，多锻炼身体，从而提高自身机体对外来病菌的免疫力。

（温馨提示：以上药物均应在医师指导下应用。）