三联疗法治疗良性阵发性位置性眩晕耳石复位治疗成功后残余症状痰浊中阻型临床研究

李金飞 丁 雷 王嘉玺 张 丽 王冬梅

(北京中医药大学东方医院耳鼻咽喉科，北京 100078)

良性阵发性位置性眩晕(benign positional paroxysmal vertigo，BPPV)，俗称“耳石症”，是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病[1]。BPPV常由患者的头位变化而触发，以突然出现的短暂眩晕(通常持续不超过1 min)为主要症状，次要症状还包括恶心、呕吐等自主神经症状，头晕、头重脚轻、漂浮感、平衡不稳感及振动幻视等。目前治疗BPPV最主要的方法是耳石复位，其操作便捷，效果良好，但仍有一部分患者在复位成功后遗留头晕、头昏沉不适、走路不稳、颈部僵硬等症状，甚至出现焦虑、抑郁等情绪障碍，此类症状称为残余症状[2]。BPPV耳石复位治疗成功后残余症状属中医学耳眩晕范畴，文献报道，BPPV耳石复位治疗成功后残余症状以痰浊中阻型为主[3]。现代医学对于本病尚缺乏特效治疗，最常用的药物是甲磺酸倍他司汀片。中医药治疗本病具有独特优势。2018年6月至2019年12月，我们应用针刺、耳穴贴压、穴位贴敷三联疗法治疗BPPV耳石复位治疗成功后残余症状痰浊中阻型80例，并与甲磺酸倍他司汀片治疗80例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断参照《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南(2017)》[1]中BPPV的诊断标准：相对于重力方向改变头位后出现反复发作、短暂眩晕或头晕(通常持续不超过1 min)；位置试验中出现眩晕及特征性位置性眼震。中医诊断参照《中医耳鼻咽喉科学》[4]中耳眩晕痰浊中阻证标准：眩晕剧烈，头重如裹，胸闷不舒，恶心呕吐较甚，痰涎较多，或见耳内胀满，耳鸣耳聋；舌淡胖，苔白腻，脉濡滑。

1.1.2 纳入标准 符合以上诊断标准及辨证标准；病程1～14 d；行耳石复位治疗后眼震或位置性眩晕消失，仍遗留头昏沉不适、走路不稳、颈部僵硬等症状；年龄18～65岁；性别不限；具有良好的理解和表达能力；本研究经医院医学伦理委员会同意并符合赫尔辛基宣言基本原则，患者自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 梅尼埃病、前庭性偏头痛、后循环缺血、心理精神源性眩晕等；合并严重的器质性或精神类疾病患者；妊娠期、哺乳期妇女；过敏体质或已知对本研究所用药物过敏者。

1.1.4 脱落及剔除标准 虽符合纳入标准但不能按照本研究方案积极治疗，无法保证依从性者；治疗期间患者自行决定退出者；出现严重的不良反应或重大疾病而不能继续参加治疗者。

1.2 一般资料 全部160例均为北京中医药大学东方医院耳鼻喉科门诊BPPV经耳石复位治疗成功后仍具有残余症状的痰浊中阻型患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组80例，男26例，女54例；年龄20～65岁，平均(52.89±9.98)岁；病程2～10 d，平均(4.27±3.07) d；受累半规管：后54例，外26例。对照组80例，男24例，女56例；年龄19～64岁，平均(53.46±10.17)岁；病程1～8 d，平均(4.53±2.65) d；受累半规管：后55例，外24例，前1例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予甲磺酸倍他司汀片[卫材(中国)药业有限公司，国药准字H20040130]12 mg，每日3次口服，疗程2周。

1.3.2 治疗组 予三联疗法治疗。①针刺治疗。主穴：百会、听宫(双侧)、风池(双侧)、头维(双侧)。配穴：足三里(双侧)、丰隆(双侧)、阴陵泉(双侧)、中脘、气海、天枢(双侧)。操作：患者取仰卧微张口位，常规消毒进针部位，取听宫，用华佗牌一次性无菌针灸针(中国苏州医疗用品有限公司，规格0.30 mm×40 mm)直刺20～25 mm；风池采用针尖向内下朝人中或鼻尖方向，从后外斜向前内与矢状成45°，进针10～25 mm；其余穴均取常规刺法，以得气为度，留针20 min。针刺治疗每日1次，5次为1个疗程，疗程间休息2 d，共治疗2个疗程。②耳穴贴压。主穴：心、肝、脾、肾、神门、皮质下、肾上腺。操作：常规消毒耳廓皮肤，选用0.6 cm×0.6 cm防过敏橡皮膏，置王不留行1粒贴压耳穴，每次贴压一侧耳廓，保留3 d，下次更换另一侧耳廓，保留3 d，每周2次为1个疗程，共治疗2个疗程。③穴位贴敷。药物组成：半夏、白术、天麻、茯苓、泽泻、苍术。以上药物各取等量研粉，以黄酒调成糊状，贴敷于双侧翳风穴。每日1次，每次贴敷4～6 h，5次为1个疗程，疗程间休息2 d，共治疗2个疗程。

1.4 观察指标及方法 ①疗程结束后随访1个月，观察2组残余症状持续时间。②治疗前后应用眩晕残障量表(DHI)[5]，参照相关中文翻译版[6]，评估患者眩晕严重程度。该量表分为躯体(physical，P)、情绪性(emotional，E)、功能(functional，F)3个子维度，共25道题，总分100分，根据评分由轻到重分为轻、中、重度障碍3个等级，评分越高眩晕程度越重[7]。③治疗前后应用前庭症状指数量表(VSI)[8]评估患者头晕、头痛等6种症状，每项评分从0～10共11个等级，评分越高说明患者主观症状越重。④治疗前后应用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)[9]评估患者的焦虑状况，该量表包括14个项目，总分56分，评分越低说明焦虑症状越轻。⑤治疗前后对痰浊中阻型证候进行分级量化评分[10]，主要证候包括头重如裹、胸闷不舒、恶心呕吐、耳内胀满，按无、轻、中、重度分别记 0、2、4、6分，评分越高表示症状越重。⑥治疗前(耳石复位治疗后即刻)及疗程结束后检测患者眼性前庭诱发肌源性电位(oVEMP)，采用客观听觉测试平台(Eclipse型，丹麦Interacoustics公司)，检测方法参照文献[11]。记录患者强声刺激下的N1波潜伏期、P1波潜伏期、N1～P1波振幅。潜伏期为测试开始至N1、P1波顶点之间的持续时间，振幅为N1波顶点至P1波顶点之间的垂直距离。观察指标：oVEMP引出率，N1波、P1波潜伏期，双侧不对称比异常率。双侧不对称比=(健侧振幅-患侧振幅)/(健侧振幅+患侧振幅)×100%，双侧不对称比>29%则视为异常[12]。

2 结果

2.1 2组残余症状持续时间比较 治疗组80例，残余症状持续时间(16.6±5.1) d；对照组80例，残余症状持续时间(24.4±5.6) d。治疗组残余症状持续时间短于对照组(P<0.05)。

2.2 2组治疗前后DHI评分比较 2组治疗后躯体、情绪性、功能评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。见表1。

2.3 2组治疗前后VSI评分比较 2组治疗后头晕、头痛、眩晕、恶心、平衡、视觉敏感评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。见表2。

表1 2组治疗前后DHI评分比较 分，

表2 2组治疗前后VSI评分比较 分，

2.4 2组治疗前后HAMA评分比较 2组治疗后HAMA各项评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后HAMA评分比较 分，

2.5 2组治疗前后中医证候评分比较 2组治疗后中医证候头重如裹、胸闷不舒、恶心呕吐、耳内胀满评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。见表4。

2.6 2组治疗前后oVEMP引出率、N1潜伏期、P1潜伏期及双侧不对称比异常率比较 2组治疗后oVEMP引出率均较本组治疗前升高(P<0.05)，双侧不对称比异常率较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后oVEMP引出率高于对照组(P<0.05)，双侧不对称比异常率低于对照组(P<0.05)。2组治疗前后N1波潜伏期、P1波潜伏期比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表4 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

表5 2组治疗前后oVEMP引出率、N1波潜伏期、P1波潜伏期及不对称比异常率比较

3 讨论

目前，BPPV耳石复位治疗成功后残余症状的发生机制尚不清楚，有以下几种解释：①半规管内仍残留未复位的耳石颗粒，因数量较少，不足以引起嵴帽偏移，不能触发特征性眼震，但可引起头晕；②椭圆囊内大量的耳石脱落致椭圆囊功能紊乱，从而导致患者头晕、行走不稳[13]；③耳石脱落进入半规管，导致前庭功能受损，破坏平衡系统功能，且平衡系统功能恢复需要一个过程[14]；④BPPV患者常伴焦虑、抑郁等情绪障碍，这些不良情绪可加重BPPV复位后的不稳感；⑤BPPV患者头部运动会使头晕加重，故长期限制头位运动，颈部活动减少，引起颈肌痉挛，患者自觉颈部僵硬不适[15]。BPPV耳石复位治疗成功后残余症状目前尚缺乏特别有效的治疗，最常用的药物是甲磺酸倍他司汀片。另外，Brandt-Daroff习服训练[16]、前庭康复训练[17]也显示出一定的辅助治疗效果。

BPPV耳石复位治疗成功后残余症状属中医学耳眩晕范畴。中医学对眩晕的认识历史悠久，早在《内经》时期就有关于眩晕与耳鸣、恶心呕吐、目系急并见的记载，如《素问·至真要大论》曰“厥阴之胜，耳鸣头眩，愦愦欲吐，胃鬲如寒”。张仲景《伤寒论》载“心下有支饮，其人苦冒眩”，认为痰饮是眩晕的重要病机。而脾为生痰之源，痰饮的产生常与脾失健运有关，现代人饮食结构以肥甘厚腻为主，更易损伤脾胃，导致痰湿内生，因此痰致眩晕更为常见。冯霞[18]总结200例BPPV患者辨证分型特点，认为痰浊中阻证最为常见，占38%。罗峰等[19]用半夏白术天麻汤加减治疗痰湿中阻证眩晕，总有效率96.72%，还能改善痰湿中阻证相关证候。

针刺治疗BPPV耳石复位治疗成功后残余症状疗效确切[20-22]，选穴应注重局部与整体相结合，经络理论与脏腑理论相结合，以局部取穴为主，远道取穴为辅。本研究选取百会、风池、头维、听宫为治疗主穴，此4穴均位于头面部及耳周，风池为手足少阳与阳维脉的交会穴，是治疗眩晕要穴，针刺风池可调畅脑部脉络血运及气机，调节全身阴阳气血平衡，使清阳之气上升入清窍，注于脑，髓海得养，则眩晕渐消[21]。百会为督脉之巅、诸阳之会，宣通气血，升清止眩，而且针刺百会有安神镇静作用，可有效改善眩晕患者焦虑状态[23]。头维为足阳明脉气所发，是足阳明、少阳、阳维交会穴，可疏通头部气血，调畅头部气机，清窍定眩[24]。听宫为手太阳小肠经之穴，研究表明针刺听宫可增加局部血液循环，促进新陈代谢，有利于前庭神经元功能修复[25]。远端选取脾经阴陵泉，胃经足三里、丰隆、天枢，任脉中脘、气海，共奏和胃健脾、益气调神、化痰止眩功效。

长沙马王堆汉墓出土的《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》中有关于耳穴的最早记载，《内经》也有关于耳穴诊治疾病的详尽描述，后经历代发展，耳穴理论逐渐完善，临床应用也越发广泛。现代医学证实，当人体某一脏腑或器官出现病变时，会借助神经、体液通路反映到耳廓相应位置，这就是耳穴治病的物质基础。治疗BPPV耳石复位治疗成功后残余症状取穴心、肝、脾、肾、神门、皮质下、肾上腺。心、肾调和气血，宁心安神，交通心肾；肝疏肝利胆，清利头目；脾补益气血，运化痰浊；神门、皮质下、肾上腺镇静安神。诸穴合用，可调节脏腑功能，健脾和胃，补中益气，活络通窍，宁心安神，从而缓解残余症状，改善睡眠，调畅情志。

穴位贴敷药物组成由半夏白术天麻汤化裁而来。半夏白术天麻汤出自《医学心悟》，专为风痰眩晕证而设。方中半夏性温，味辛，燥湿化痰，降逆止呕，意在治痰；天麻性平，味甘，入厥阴经，擅长平肝熄风止眩，旨在治风。两味相伍，化痰熄风，为治风痰眩晕头痛要药。白术健脾燥湿，茯苓健脾渗湿，两药相协，消已生之痰，杜生痰之源。苍术辛苦性温，燥湿化痰，健脾祛风，使脾健痰消。泽泻能“行痰饮”，渗利水湿，善治心下支饮之头目昏眩。诸药合用，肝风得熄，湿痰得消，眩晕自愈。翳风为手少阳三焦经要穴，位于颈部耳垂后方，主治耳鸣、耳聋、眩晕等，翳风穴中药贴敷，可进一步增强治疗效果。

DHI和VSI广泛应用于眩晕患者的症状评估中，具有较好的反应度[26-27]，临床上常用于评价前庭疾病的治疗效果，如BPPV耳石复位治疗、前庭阵发症的药物治疗及前庭功能障碍患者的前庭康复治疗等。本研究结果显示，2组治疗后DHI躯体、情绪性、功能评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。2组治疗后VSI头晕、头痛、眩晕、恶心、平衡、视觉敏感评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。提示针刺、耳穴贴压、穴位贴敷三联疗法能较好地缓解BPPV耳石复位治疗成功后残余症状，重建患者平衡功能，有效提高患者活动平衡信心。

研究显示，BPPV患者多伴焦虑、抑郁等情绪障碍，难治性BPPV患者机体长期处于失衡状态，易导致前庭神经紊乱，因此改善患者焦虑、抑郁障碍，使其前庭神经功能恢复正常，对治疗具有重要意义[28-29]。本研究采用HAMA评估患者治疗前后的情绪状态。结果显示，2组治疗后HAMA各项评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。提示针刺、耳穴贴压、穴位贴敷三联疗法能较好地消除或减轻患者情绪障碍，提高患者生活质量。

oVEMP是一种安全、无创、有效的检测椭圆囊功能的方法，目前已在国内外广泛应用[30-31]。oVEMP能反映椭圆囊及前庭上神经的功能状态，客观评估椭圆囊功能状态，oVEMP异常是BPPV复发的危险因素之一，其引出率、双侧不对称比异常率可作为评估BPPV复位治疗成功后残余症状的客观指标[32-33]。有研究发现，oVEMP异常与BPPV耳石复位治疗成功后残余症状的出现有关[34]，倍他司汀联合利多卡因能有效降低残余症状患者oVEMP双侧不对称比异常率，改善患者预后[35]。本研究结果显示，2组治疗后oVEMP引出率均较本组治疗前升高(P<0.05)，双侧不对称比异常率较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后oVEMP引出率高于对照组(P<0.05)，双侧不对称比异常率低于对照组(P<0.05)。提示针刺、耳穴贴压、穴位贴敷三联疗法通过提高oVEMP引出率、降低双侧不对称比异常率，进而改善患者眩晕状态。

综上所述，针刺、耳穴贴压、穴位贴敷三联疗法治疗BPPV耳石复位治疗成功后残余症状痰浊中阻型，能缩短残余症状持续时间，加快患者康复进程，较好地缓解患者残余症状，重建患者平衡功能，提高活动平衡信心，减轻焦虑情绪，改善生活质量，值得临床进一步推广应用。