平肝降压方联合硝苯地平控释片治疗原发性高血压肝阳上亢型的临床疗效及对动态血压的影响※

吴北军 赵 燕 朱益峰

(江苏省南通市通州区中医院心血管内科，江苏 南通 226300)

原发性高血压是临床常见的心血管综合征，临床表现为体循环动脉压升高，若血压得不到有效控制，可对心、脑、肾等靶器官造成损伤。现代医学多通过生活方式干预和药物治疗，目标是控制血压平稳，预防或逆转靶器官损伤[1]。降压药物包括血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂等，长期使用降压药可增加肝肾负担，且易产生耐药[2]。中医学将原发性高血压归为眩晕、头痛等范畴，肝肾阴虚导致阴不制阳，水不涵木，使肝阳亢盛，上扰清窍而发病。治以益肾平肝、敛阴潜阳为法[3]。天麻钩藤饮出自《中医内科杂病证治新义》，是中医治风剂名方，具有平肝熄风、补益肝肾功效[4]。我们以天麻钩藤饮为基础化裁创制平肝降压方。2019年1月至2021年9月，我们应用平肝降压方联合硝苯地平控释片治疗原发性高血压肝阳上亢型34例，并与单纯应用硝苯地平控释片治疗34例对照，观察临床疗效及对动态血压的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 参照《中国高血压防治指南2018年修订版》[5]中原发性高血压的诊断标准，未使用降压药物下收缩压≥140 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg。中医辨证分型参照《中医内科学》[6]中肝阳上亢型，主症：眩晕，头目胀痛，急躁易怒，失眠；次症：面红，目赤，口干，口苦，耳鸣，溲赤，便秘；舌脉：舌红，苔黄，脉弦或数。

1.1.2 纳入标准 符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；血压分级[5]为1～3级；年龄18～75岁；2周内未服用降压药物；患者自愿加入本研究，自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 继发性高血压；伴有高血压危象、急性卒中、高血压脑病等；孕妇等特殊人群；伴造血、免疫系统疾病或重要脏器功能性疾病；对本研究药物成分过敏；伴精神异常、恶性肿瘤等。

1.2 一般资料 全部68例均为我院心血管内科门诊原发性高血压肝阳上亢型患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组34例，男20例，女14例；年龄19～75岁，平均(57.04±10.45)岁；病程2～14年，平均(6.78±1.71)年；血压分级：1级8例，2级15例，3级11例。对照组34例，男19例，女15例；年龄20～74岁，平均(56.89±11.17)岁；病程2～14年，平均(6.89±1.74)年；血压分级：1级7例，2级18例，3级9例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予硝苯地平控释片(上海现代制药股份有限公司，国药准字H20000079)30 mg，每日1次晨起顿服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上联合平肝降压方治疗。药物组成：天麻10 g，钩藤(后下)12 g，石决明(先煎)15 g，生龙骨(先煎)30 g，生牡蛎(先煎)30 g，杜仲10 g，桑寄生10 g，生地黄15 g，首乌藤10 g，菊花10 g，枸杞子10 g，黄芩10 g，川牛膝10 g，葛根10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服。

1.3.3 疗程 2组均治疗4周。

1.4 观察指标及方法 ①治疗前后采用动态血压监护仪(BR-102plus型，瑞士席勒公司)监测24 h动态血压，包括日间、夜间、24 h收缩压和舒张压，监测期间保持日常活动，避免进行剧烈运动，测量时被测肢应保持静态。②参照《中药新药临床研究指导原则(试行) 》[7]对中医证候进行评分，主症包括眩晕、头目胀痛、急躁易怒、失眠，按病情由轻至重记0～6分；次症为面红、目赤、口干、口苦、耳鸣、溲赤、便秘，按病情由轻至重记0～3分。③治疗前后抽取患者空腹肘静脉血3 mL，3500 r/min离心5 min，取上清。应用酶标仪(RT-6100型，深圳雷杜生命科学股份有限公司)，采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测血清内皮功能指标血管性血友病因子(vWF)、内皮素1(ET-1)及同型半胱氨酸(Hcy)，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。彩色多普勒超声检测肱动脉基础内径(D0)，行反应性充血试验，测得反应性充血的肱动脉内径(D1)，舌下含服硝酸甘油后测肱动脉内径(D2)，肱动脉血流介导的内皮依赖性血管舒张功能(FMD)=(D1-D0)/D0×100%。④另取患者空腹肘静脉血标本，采用全自动生化分析仪(7600型，日本日立株式会社)检测血脂指标总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，计算动脉粥样硬化指数(AI)=(TC- HDL-C)/HDL-C。

1.5 疗效标准 疗效指数=(治疗前中医证候总评分-治疗后中医证候总评分)/治疗前中医证候总评分×100%。临床痊愈：血压恢复至正常水平，疗效指数>95%；显效：①舒张压降低>10 mmHg(已至正常范围)，②舒张压降低>20 mmHg(未降至正常)，③70%≤疗效指数<95%，以上①+③或②+③可判定；有效：①舒张压降低>10 mmHg(已至正常范围)，②舒张压降低10～19 mmHg(未降至正常)，③收缩压降低>30 mmHg，④30%≤疗效指数<70%，以上①+④、②+④及③+④均可判定；无效：未达上述标准[7]。总有效率=(临床痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率94.12%(32/34)，对照组总有效率76.47%(26/34)，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

2.2 2组治疗前后动态血压比较 2组治疗后日间、夜间、24 h收缩压和舒张压均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后动态血压比较

2.3 2组治疗前后中医证候评分比较 2组治疗后中医证候眩晕、头目胀痛、急躁易怒、失眠、面红目赤、口干口苦、溲赤、便秘评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

2.4 2组治疗前后血管内皮功能指标比较 2组治疗后vWF、ET-1、Hcy均较本组治疗前降低(P<0.05)，FMD较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组治疗后vWF、ET-1、Hcy均低于对照组(P<0.05)，FMD高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后血管内皮功能指标比较

2.5 2组治疗前后TC、HDL-C、AI比较 2组治疗后TC、AI均较本组治疗前降低(P<0.05)，HDL-C较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组治疗后TC、AI均低于对照组(P<0.05)，HDL-C高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后TC、HDL-C、AI比较

3 讨论

现代医学对原发性高血压的发病机制尚未完全阐明，已有研究认为，交感神经异常兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)功能障碍、肾性水钠潴留等机制与高血压有关[8]。目前现代医学药物治疗原发性高血压可有效降低血压，但其不良反应明显。硝苯地平控释片属于钙拮抗剂类降压药，通过阻止钙离子(Ca2+)内流而舒张血管平滑肌，除降压作用外还可保护心肌。目前，硝苯地平被广泛应用于各种高血压治疗，但其长期用药可出现胃肠道不适、头痛、虚弱等并发症，剂量掌握不当还可能导致低血压反应。

中医学认为，肝阳上亢型原发性高血压与肝肾功能失调有关。肝为风木之脏，主司气机疏泄、升发，喜条达而恶抑郁。肾为封藏之本，内藏元阴元阳以滋养一身之阴阳。肾阴不足，不能上养肝木之阴，使肝之阴液敛制肝阳，忧思恼怒，导致肝阳妄动，阴不制阳[9-10]。《类证治裁》认为“身心过动”“情志郁勃”均会导致“水不涵木”。清代医家叶天士云“平昔怒劳忧思，以致五志气火交并于上，肝胆内风鼓动盘旋”。我们认为，肝肾阴虚、水不涵木、肝阳上亢是原发性高血压主要病机。治疗时应注重敛潜肝阳，使亢逆之肝阳平复。治宜益肾平肝，敛阴潜阳。

天麻钩藤饮是目前中医治疗原发性高血压的常用方剂，在降低血压，改善头痛、眩晕症状方面具有良好作用。平肝降压方由天麻钩藤饮化裁而得，着眼于肝阳亢盛、上扰清窍病机，以清热平肝、重镇潜阳为治则，在原方基础上去除清热利水之栀子、益母草，加清热滋阴平肝之生地黄、菊花、枸杞子、葛根及重镇潜阳之生龙骨、生牡蛎。方中天麻为治疗眩晕要药，平肝熄风，止晕止眩；钩藤清热平肝，熄风定惊。二药相伍，共为君药，可平抑上逆之肝阳。石决明清火凉肝，镇肝潜阳；生龙骨入气海以固元气，敛戢肝木；生牡蛎滋阴敛阳，重镇安神。三药相伍，共为臣药，以达平肝潜阳之功。杜仲、桑寄生补益肝肾以治本；生地黄清热滋阴，补肾益精；首乌藤养血安神，祛风通络；菊花清热解毒，平肝明目；枸杞子平补肝肾，益精明目；黄芩清热泻火，以防肝经之热上扰；川牛膝祛瘀通经，引血下行。以上均为佐药。葛根清热解肌，为使药，以其升发之药性引方中诸药入头部。诸药合用，共奏益肾平肝、敛阴潜阳功效[11-12]。现代药理研究表明，天麻所含天麻素、天麻多糖可抑制血管收缩而降低血压[13]。钩藤所含生物碱可抑制交感神经系统，阻止血管紧张素Ⅱ生成，阻滞 Ca2+通道，而降低血压[14]。石决明、生龙骨、生牡蛎含多种矿物质，有降压、镇静、抗惊厥、抗氧化、抗菌、中和胃酸等药理作用[15-16]。杜仲所含环烯醚萜类化合物有扩张血管、抑制RAAS系统、降压等药理作用[17]。桑寄生所含槲寄生总苷有降压、控制血糖、降血脂、镇痛等作用[18]。黄芩所含黄芩素有舒张冠状动脉、控制血压、保护心肌细胞、抗动脉粥样硬化等药理作用[19]。川牛膝所含甾酮类成分有改善微循环、增强免疫等药理作用，并通过抑制血管紧张素转换酶而产生降压作用[20]。菊花所含总黄酮可保护血管内皮功能、抑制RAAS系统活化而产生降压作用[21]。葛根所含葛根素可抑制RAAS系统，降低儿茶酚胺水平而产生降压作用，并能纠正心律失常，减轻心肌缺血，改善糖脂代谢[22]。

动态血压得出的数据可分析患者昼夜血压变化，避免即时血压数值的单一性、客观差异及“白大褂性高血压”，更有助于评估患者预后。本研究结果发现，2组治疗后日间、夜间、24 h收缩压和舒张压均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。同时，2组治疗后中医证候眩晕、头目胀痛、急躁易怒、失眠、面红目赤、口干口苦、溲赤、便秘评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。上述结果提示平肝降压方联合硝苯地平控释片治疗原发性高血压肝阳上亢型，可更有效控制血压，减轻临床症状，疗效优于单纯应用硝苯地平控释片治疗。

vWF是一种血小板活化指标，可介导血小板与血管壁黏附，引起血管内皮受损、斑块形成[23]。ET-1是由血管内皮细胞分泌的具有促进血管收缩作用的因子，血管内皮损伤后ET-1大量合成，引发血管痉挛而导致血压升高[24]。Hcy是动脉粥样硬化、高血压等心血管疾病的独立危险因子[25]。FMD是评价内皮功能和心血管风险的最佳指标，具有无创、可重复等优点，并且与动脉粥样硬化的程度密切相关。AI则是反映动脉粥样硬化程度的指标，间接反映血管内皮受损情况[26]。本研究结果显示，2组治疗后vWF、ET-1、Hcy均较本组治疗前降低(P<0.05)，FMD较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组治疗后vWF、ET-1、Hcy均低于对照组(P<0.05)，FMD高于对照组(P<0.05)。2组治疗后TC、AI均较本组治疗前降低(P<0.05)，HDL-C较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组治疗后TC、AI低于对照组(P<0.05)，HDL-C高于对照组(P<0.05)。提示平肝降压方联合硝苯地平控释片治疗原发性高血压肝阳上亢型，可改善动脉粥样硬化程度和血管内皮功能。

综上所述，平肝降压方联合硝苯地平控释片治疗原发性高血压肝阳上亢型，可有效控制血压，减轻症状，更好地改善动脉粥样硬化程度和内皮功能，值得临床推广应用。