毫针点刺治疗卒中后手指拘挛状态疗效观察※

齐丛会 袁 野 田 瑶 崔林华△

(1.河北省人民医院针灸科，河北 石家庄 050051；2.河北省人民医院康复医学科，河北 石家庄 050051)

卒中具有发病率高、致残率高、复发率高、死亡率高的特点[1]。流行病学调查表明，中国卒中发病率和死亡率居世界首位，且存活的卒中患者中，有62%的患者遗留不同程度的残疾[2]。卒中发病初期约有69%～80%的患者存在上肢功能活动障碍，发病3个月后也仍有约37%的患者存在上肢精细动作控制方面的障碍[3]。我国永久性功能障碍分级标准中，人的上肢功能占全身功能的60%,手指功能占上肢功能的90%[4]，体现了手功能的重要性。

卒中后手指拘挛状态，又称手指屈肌痉挛，是卒中后主要的运动功能障碍之一，主要表现为患侧上肢肌张力增高，手指握拳屈曲，不能自主伸展，被动活动时出现抵抗现象，甚则日久出现萎缩。卒中后拘挛状态是卒中康复过程中的一种现象，其中前臂及手指屈肌痉挛比较常见，给患者手指功能的恢复带来很大困难，限制了患手再学习随意运动的能力，延缓患者日常生活活动能力的恢复，直接影响患者的生活质量。因此，及时恢复患手的功能活动是全面提高患者生活自理能力的关键所在。针刺能调和气血，疏通经络，在脑血管疾病中的应用价值较高。本研究在常规针刺联合Bobath训练基础上加毫针点刺治疗卒中后手指拘挛状态43例，并与常规针刺联合Bobath训练治疗45例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年12月至2020年12月河北省人民医院针灸科门诊(16例)、康复医学科住院(26例)、神经内科住院(30例)及神经外科住院(18例)的卒中后手指拘挛状态患者90例，按照抽签法分为2组。治疗组45例，最终完成43例，年龄26～75岁，病程16～120 d；对照组45例，年龄22～78岁，病程15～115 d。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《各类脑血管疾病诊断要点》[5]，中医诊断参照《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[6]诊断标准，并经头颅CT或MRI确诊。

1.2.2 纳入标准 符合上述诊断标准，且为初次发病；卒中后患侧肢体手指拘挛状态患者；病程为15 d～5个月；年龄20～80岁；生命体征平稳，自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 存在心、肾等重要脏器功能不全者；存在视觉、听觉及认知功能障碍者；患肢存在伤残者。

1.2.4 终止标准 试验过程中发生严重不良事件、病情恶化等情况，不适合继续进行试验者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予常规针刺联合Bobath训练治疗。①常规针刺。头针选取病灶同侧顶颞前斜线中2/5、顶颞后斜线中2/5，体针取患侧肩髃、臂臑、曲池、尺泽、手三里、内关、外关、合谷透刺后溪穴，并随证配穴。操作方法：用75%医用酒精进行医生手部及针刺部位消毒，用一次性无菌针灸针(长春爱康医疗器械有限公司生产)，头针用0.30 mm×40 mm针具，快速刺入头皮下，针尖抵达帽状腱膜下层后，卧倒针身，使针身与头皮平行进针，深度以患者能耐受为度；体针根据针刺部位(肩髃、臂臑、曲池、尺泽、手三里、内关、外关)及肌肉丰厚程度选择0.25 mm×25 mm～0.30 mm×40 mm不同长度的针具，直刺得气为度，合谷透刺后溪穴用0.30 mm×75 mm针具进行透刺，使针身穿过手掌掌弓，根据患者耐受程度决定透刺深度，针尖不穿出后溪穴处皮肤。留针30 min。②Bobath训练。根据《运动疗法技术学》[7]进行操作。首先通过关键点的控制及其设计的反射抑制模式和肢体的恰当摆放来抑制肢体痉挛，治疗师用一手握住患侧的拇指，使其呈外展、伸展位，另一手握住其余四指，持续牵拉。再通过反射、体位变化诱发其平衡反应，让患者进行主动的、小范围的、不引起联合反应和异常运动模式的关节运动，让患者痉挛上肢或手指做相反的姿势动作，包括上肢外展、外旋、伸肘、前臂旋后、腕伸展同时拇指外展。最后通过抑制异常运动模式，诱发和促进正常反应，逐步过渡到日常生活动作的训练。每次训练时间20～30 min。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加毫针点刺患侧手掌的掌指及指间各关节横纹中点处以缓解手指拘挛状态。操作：头针、体针拔针后，医者用手将患者拘挛的手指掰开放平，选用0.25 mm×25 mm毫针按照从近端到远端的顺序依次点刺拇指、示指、中指、无名指和小指各关节横纹中点处，点刺深度2～3 mm，刺至关节肌腱附着处，以患者手指松软为度，不留针。

1.3.3 疗程及其他 以上治疗均由专业针灸医师及康复治疗师进行操作，周一至周五每日1次，周六、日休息，共治疗4周。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 改良Ashworth 痉挛评定量表(Modified Ashworth Scale，MAS) 分为0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，共6个等级，评价偏瘫侧腕手部屈肌痉挛情况，分级程度越低表明肌张力越低，患肢恢复越好[8]。

1.4.2 偏瘫上肢功能测试(香港版)(functional test for the hemiplegic upper extremity-Hong Kong,FTHUE-HK)[9]共分7个等级，14项评价内容,要求3 min内完成每个项目(每个项目可尝试3次)，评级越高表明肢体功能越好，对上肢运动功能及日常生活能力具有良好的效度和信度[10]。

以上观察指标均采用盲法评价，由不参与分组、治疗且经过培训的专业治疗师或专科医师分别于治疗前后进行评价。

1.4.3 安全性评价 对治疗中出现的晕针、弯针、断针等情况进行如实详细的记录，并针对原因进行分析，制定预防、处理原则和方法。若受试者感觉不适可暂停或终止试验。

2 结果

2.1 试验完成情况 本研究过程中未发生弯针、断针等情况，治疗组2例未完成治疗(在家不慎摔伤骨折1例，突发其他疾病1例)。

2.2 2组治疗前后MAS分级比较 治疗后2组MAS分级均较本组治疗前降低，且治疗组低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后MAS分级比较 例

2.3 2组治疗前后FTHUE-HK评级比较 治疗后2组FTHUE-HK评级均较本组治疗前提高，且治疗组高于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后FTHUE-HK评级比较 例

3 讨论

现代医学对卒中后痉挛性瘫痪的发病机制尚不明确，一般认为，卒中后上运动神经元损伤，神经细胞缺血缺氧时间较长，导致神经细胞功能损伤或坏死，高级中枢性运动抑制系统控制失调，进而脊髓前角运动神经元细胞相互制约失衡，出现牵张反射亢进，引发肢体痉挛或瘫痪。临床综合运用针灸疗法与现代康复技术相结合，对缓解肢体痉挛性瘫痪有良好的疗效，越来越受到重视，关于其作用机制尚未形成统一观点，可能有以下几点[11-12]：①兴奋大脑皮层，调节突触可塑性，建立侧支循环，促进神经重塑、大脑功能重组；②改善血管通透性，扩张血管，促进血液循环，降低局部水肿；③促进强啡肽释放，抑制脊髓前角细胞兴奋，增加关节周围肌肉和肌腱的延展性并缓解肌痉挛，减轻疼痛；④增强伸肌力量，协调肌群间肌张力平衡，加快分离运动的出现；⑤调节体内氨基酸水平，提高血清中精氨酸含量，下调谷氨酰胺含量，增强免疫和神经保护作用等。Bobath康复训练技术作为经典的神经发育疗法，以神经可塑性理论为支撑，通过对关键点的控制、遵循运动发育规律以及抑制促通原则，通过反复的运动训练刺激患者机体内感受器，使患者获得正常的运动感觉，从而促进共同运动向分离运动转化，抑制和控制痉挛，协调肌群间肌张力的平衡[13]。

中医学将卒中后手指拘挛状态归为“痉证”“拘挛”“经筋病”范畴，其发病原因在《难经》有所论述，曰：“阴跷为病，阳缓而阴急；阳跷为病，阴缓而阳急。”说明卒中后手指拘挛状态是因为“阳缓阴急”，阴阳失衡，筋脉不通，张弛无度所致[14]。《灵枢· 终始》中记载“手屈而不伸者，其病在筋。伸而不屈者，其病在骨，在骨守骨，在筋守筋”。《素问·阴阳应象大论》曰：“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴。”针刺可以补虚泻实，调节阴阳，治疗卒中后手指痉挛无论是从调整人体“阳气”“手三阳经”[15]、“手背部腧穴”[16-17]入手，还是从调整上肢拮抗肌群[18-19]入手，都有一定的作用。但有学者[20]认为，在治疗卒中后上肢运动功能障碍方面，采取手三阳经穴治疗及“治痿独取阳明”的治疗思路有一定的局限性。从中医学根结标本理论来看，人体四肢远端为“根”“本”，头、胸、腹、背为“结”“标”，《灵枢·根结》虽然只提到足六经的“根、结”部位，但后世医家窦汉卿的《标幽赋》中则有“四根三结”的说法。王声强等[21]认为，“标本”在经络理论中阐明的是四肢部与头面、躯干部之间经气集聚与弥散之间的关系，“本”的原意当是树干，在下部，与人体四肢下端位置相应，泛指四肢肘膝以下的一定部位或腧穴，为经气聚集之处。可见四肢肘膝以下部位经络气血既是阴阳经气交接的部位，也对头面、躯干的经气弥散起到激发、沟通、调畅的作用。因此，本研究选择患侧手三阳经及拘挛局部关节作为治疗的刺激点，可对头面经络气血起到调节作用。体针取患侧肩髃位于肩部，为手阳明大肠经穴，具有疏通局部气血的作用，主治上肢不遂、肩痛不举；臂臑位于臂外侧、三角肌止点处，为手阳明大肠经穴，能疏通手阳明经气血，具有“在筋守筋”的作用；曲池及手三里位于肘部，均为手阳明大肠经穴，可通经活络，调和气血，主治上肢不遂、手臂麻木肿痛；尺泽位于肘内侧，属手太阴肺经合穴、子穴，具有清泻肺经经气的作用，手太阴肺经与手阳明大肠经互为表里，阴阳同调，起到协助调理“阳缓阴急”的作用；同理，内关属于手厥阴心包经络穴，外关属于手少阳三焦经络穴，两穴一阴一阳，经脉阴阳之气互通，又同属八脉交会穴，交会于阴维脉、阳维脉，经脉之气上达头面，协同调节头面部经络气血；合谷透刺后溪穴时针刺穿过手掌，刺激手掌部局部组织及神经，宣通局部气血；毫针点刺患侧手掌的掌指及指间各关节横纹中点，达到舒缓手指局部筋肉拘急、通调手部气血的作用。针刺痉挛上肢拮抗肌肌群，不仅可以使拮抗肌肌张力增强以抑制主动肌肌张力增高，达到肌张力平衡的作用，还可以促进分离运动的产生以抑制痉挛[21]。

研究表明，手在大脑中央前回、中央后回占据大面积投影[22]，且大脑的功能支配为交叉支配，一侧大脑皮层的病变导致对侧肢体出现功能障碍。顶颞前斜线中2/5、顶颞后斜线中2/5，二者在头部的投影区分别对应大脑皮质中央前回的上肢运动区和中央后回的上肢感觉区，选取病灶同侧进行针刺刺激，可以通脉顺气，调和阴阳，直接调节相应的运动中枢和感觉中枢，以促进肢体功能恢复[23]。现代医学研究表明，头针能够改善脑组织血液循环，促进脑能量代谢，调节神经生长因子，诱导受损神经修复再生，并重新建立突触，降低兴奋性氨基酸毒性，同时减少痉挛肌兴奋性冲动传出，提高脊髓中枢运动支配能力[24]。

综上所述，本研究以阴阳平衡为理论指导，从患侧上肢手三阳经腧穴及手掌部刺激点入手，根据《灵枢》“在筋守筋”、《素问》“病在筋，调之筋”的治疗原则，常规针刺患侧手三阳经腧穴，以激发手三阳经经气，达到“阳缓”的目的；通过头针直接作用于受损功能区体表投影，来促进大脑皮质功能代表区构建重组；针对手指拘挛状态选取病变局部的经筋作为治疗点使用毫针点刺，以疏通手部气血，舒筋缓急。研究结果表明，2组治疗后反映肌张力的MAS分级均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)；反映上肢运动功能及日常生活能力的指标FTHUE-HK评级均较本组治疗前提高(P<0.05)，且治疗组高于对照组(P<0.05)。说明在常规针刺联合Boobath训练基础上加用毫针点刺对改善卒中后手指拘挛状态有良好的疗效，且该方法操作简便实用，为临床治疗提供了参考。由于本研究样本量较少，还需进一步加大样本量进行深入研究。