呼吸与危重症医学科床旁交接班护理中断事件的干预性研究

商伟娜

2020年以来新型冠状病毒感染疫情的全球流行凸显了呼吸系统疾病预防诊治的重要性，再次充分体现了呼吸与危重症医学科(pulmonary and critical care medicine,PCCM)发展模式的重要性[1-2]。目前我国PCCM建设尚处于起步阶段，PCCM收治病人病情复杂、多样且需多学科协作，因此不断完善PCCM人才队伍培养及相互协作具有重要意义[3]。交接班是病人信息传递的重要环节，是医护人员准确沟通、连续了解病人病情变化及保证正常工作的基础[4]。危重症病人病情重、病情变化快、突发因素多，床旁交接班是危重症护理过程中的重要环节，关系到病人病情变化、下一步诊疗计划实施等，是病人安全管理及提高护理质量的重要内容[5]。护理中断事件是指护理人员在提供规范的护理服务过程中，所遇到的突然发生的，能够打断或延缓当前事务、分散注意力的外来行为[6]。重症监护室治疗护理项目多、时间紧迫、交班时间长以及多例病人并行管理等特殊性，更易发生护理中断情况，且多发生于护理交接班过程中[7]。频繁发生的中断事件能够影响护士交班质量，导致交班内容遗漏或重复、信息不准确或模糊等、延长交班时间、增加护士工作负担，常引起不良临床结局[8]。近年来，国内逐渐关注护理中断事件的影响并进行针对性干预研究[9]，但未见在PCCM中的应用。鉴于此，本研究针对PCCM危重病人床旁交接班护理中断事件进行干预性管理，取得良好的效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取我院呼吸与危重症医学科危重症一病区护士21名为研究对象，均为女性；年龄27～38(29.3±2.33)岁；专科5人，本科16人；护士2人，护师10人，主管护师9人；在本科室工作时间1～20(5.87±1.34)年。

1.2 观察方法

1.2.1 成立研究小组 主要包括1名护士长，负责组织小组成员查找、分析交班护理中断事件原因，制定SBARR沟通模版及针对性管理措施、监督相关措施落实情况；1名质量控制组长，负责督查干预措施落实质量；1名带教组长，主要负责对观察员、对科室护士进行相关措施的规范化培训并统一考核；3名PCCM高年资护士，负责健康教育及反馈交接班流程使用过程中的问题，并提出整改意见。

1.2.2 干预方案的制定与实施 本研究小组成员根据科室护理中断事件分析，进行国内外文献检索，结合PCCM科室特点及医护管理准则进行临床调查、专家咨询、预试验等拟定本研究干预方案。①研究小组基于SBARR沟通模式[10-11]制定交班表格，护士按照表格内容进行交班，以保证在被打断后快速回到交班状态，保证交班信息完整、准确。交班完毕后签名确认，以便后期质量控制追踪与质量改进。大部分项目采用“√”方式填写，方便护士快速记录。在SBARR沟通模板中主要包括现状(S)：病人姓名、年龄、住院号等一般资料、生命体征、尿量、意识、心理状态等；背景(B)：病人的既往治疗史、主诉、主要诊断、危急值处理、理化检查、已采用的护理措施(翻身、叩背、口腔护理等)、相关治疗(监护、吸氧、血糖监测、特殊用药等)；评估(A)：主要评估病人皮肤受压情况、意识状态、管道固定及护理情况、呼吸机参数调整、出入量是否正常、病情变化可能存在的原因及之后可能出现的情况、相关护理评分等；建议(R)：结合病人目前的病情提供有效信息，为其主管医生及下一班护士制定诊疗或护理措施提供建议；反馈(R)：接班护士对交接过程中不明确的问题可以向交班护士进行提问，并查看病人核实相关问题。②科室形成护理中断预警氛围。对医护人员及病人家属进行多角度宣教，强化预警意识，形成预警思维。护士床旁交班时参与交班的护士佩戴贴有“请勿打扰”红色标签的安全围裙，或将标有“请勿打扰”的警示牌挂在病人床尾。同时在交班时间段，科室门外放置“护士正在交班，请您稍等片刻”的指示牌，以减少由家属或其他科室人员所引发的中断事件。③多方面为护士提供安静、不易被打扰的交班环境，减少护理交班中断来源。统一家属送餐时间，告知家属护士交班的作用及交班时间，明确在该病区使用“请勿打扰”指示牌的目的及意义，取得家属的理解和支持；弹性排班，保证每班护士数量，减轻护理工作量，关注低年资护士，合理安排高年资护士带教低年资护士等。交班时由主班护士负责接听入科电话、与医生或其他相关科室沟通、应对突发事件等；在交班前检查仪器设备并根据病人病情来调整报警参数，对护士进行仪器监控参数设置的教育培训，将报警参数设置纳入交接班范围，及时调节报警的音量和报警次数，减少可预知性报警的发生等。④加强护士培训。培训护士SBARR交班表格的应用。内容主要包括SBARR沟通模式的概念、优势、意义、临床应用及在护理床旁交接班中的作用等。此外，每月初开展1次护理中断事件分析会。内容包括上个月护理床旁交班中断事件发生率、发生原因、应对措施及不良结局等，并遴选典型护理中断事件现身说法，传授实践应对技巧等。

1.3 观察指标

1.3.1 交接班护理中断事件 研究小组参考国内外文献及临床工作经验自行设计护理中断事件记录表。内容包括：①交班护士编号(1～21)号、交班日期；②中断事件频次；③中断事件来源：护士自身、同事、医生、仪器设备、办公电话、其他科室人员、环境等。④中断事件持续时间：用“s”表示持续时间。⑤中断结局：分为积极型与消极型结局。本研究消极型结局包括护士暂停当前事务、暂时丢失记忆力或增加工作负荷、发生不良事件等；积极型结局包括顺利完成当前事务、未产生消极护理事件等。

1.3.2 护士交班满意度 由研究者本人采用护士交接班评估量表(Nursing Assessment of Shift Report，NASR)评价交班护士对交接班的满意度，NASR是由Sand Jecklin于2013年编制形成[12]，由国内学者林燕平等[13]进行汉化。共17个条目，包括有效与高效交班(2个条目)、保证病人安全(2个条目)、促进病人参与(2个条目)、增进护士监督、合作与责任(5个条目)、提供病人所需信息(6个条目)5个维度。采用Likert 5级评分法，从非常不同意～非常同意分别计1～5分，总分17～85分，得分越高表明护士对护理交接班满意度越好。中文版NASR总量表Cronbach′s α系数为0.840，各维度Cronbach′s α系数为0.855～0.975。

1.4 资料收集 正式调查前，统一培训观察员。选取6名在科室见习的护理在读研究生，均具备一定的科研基础，自愿参与本研究。带教组长统一对观察员进行培训，包括本次研究的目的和意义、护理中断事件的相关概念、危害、判定方法及护理中断事件记录表填写方式等，考核合格后进入观察科室，采取一对一、单盲的观察形式。观察记录2021年1月—2021年4月180次床旁交接班护理中断事件发生状况，2021年6月—2021年8月实施干预性管理后的180次交班护理中断事件发生状况。观察时间点为每周一到周日07：30及17：30早晚交接班，并记录床旁交接班时长。此外，在干预完成时为相关护士发放护理交班满意度量表。本研究共发放21份问卷，收回有效问卷21份，有效回收率100%。

2 结果

2.1 干预前后PCCM床旁交接班护理中断事件发生情况 干预前共交班180次，发生护理中断事件1 134次，平均每次中断事件持续时间为(69.13±8.94)s；干预方案实施后交班180次，发生护理中断事件833次。平均每次中断事件持续时间为(57.61±7.96)s，干预前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 干预前后护理中断事件发生情况比较

2.2 干预前后PCCM床旁交接班护理中断事件发生来源 干预前病人或家属引起的护理中断事件有241次(21.25%)，干预后病人或家属引起的护理中断事件为168次(20.17%)，护士自身、环境等引起的护理中断事件频次见表2。

表2 干预前后护理中断事件来源 单位：次(%)

2.3 干预前后PCCM床旁交接班护理中断事件结局 干预前积极型结局203次(17.90%)，消极型结局931次(82.09%)；干预后积极型结局198次(23.77%)，消极型结局635次(76.23%)。见表3。

2.4 干预前后PCCM科室护士对交接班的评价 结果显示，干预前护士交班满意度为(64.58±4.19)分，干预后护士交班满意度为(72.39±4.18)分，差异有统计学意义(P<0.001)，干预前后NASR各维度得分比较见表4。

表3 干预前后PCCM床旁交接班护理中断事件结局 单位：次(%)

表4 干预前后PCCM科室护士对交接班的评价 单位：分

3 讨论

3.1 本研究干预性方案能够减少PCCM床旁交接班护理中断事件的发生、缩短中断持续时间、减少消极型结局 本研究干预前180次交班中发生护理中断事件共1 134次，高于意大利学者Spooner等[14]的研究。说明PCCM床旁交接班护理中断事件发生率较高，具有进一步干预的必要性。Sasangohar等[15]的研究也表明，重症护理人员进行护理操作时被打断次数远高于普通病房。本研究实施干预方案后发生护理中断事件减少至833次，其中平均每次交班中中断事件的发生频次降低，平均每次中断事件持续时间缩短。病人或家属、交班护士、环境、同事等各方面因素引起的中断事件发生频次也都相应减少。表明本研究干预方案能够明显减少PCCM床旁交接班护理中断事件的发生。这与刘佳微等[7]在重症监护室的研究较一致。但低于国外干预研究显示的护理中断事件减少率[16]。分析原因可能为：本研究基于影响护理中断事件发生的原因制定针对性的护理措施，如设置标准化预警项目、张贴警示性标语等，Westbrook等[17]的研究中也发现通过张贴“请勿打扰”警语能够减少护理中断事件的发生。此外加强家属健康宣教，使家属认识到护理中断事件对病人安全的影响，同时为护士提供良好的交班环境、加强护士培训等，在一定程度上减少了护理中断事件的发生率。但任何干预措施都不能将中断完全消除，因为有些干扰可能是必要的，能够对病人安全产生积极影响。研究表明积极型中断能够为护士提供新信息或防止错误行为产生等[18]，如监护仪器的报警能够使护理人员及时发现病人生命体征变化并采取针对性措施；工作同事的确定性询问有助于护理人员及时发现可能存在的错误等。本研究结果显示，消极型护理中断事件在干预后明显减少，但积极型结局的护理中断事件比例上升，说明本干预方案能够改善护理中断事件结局，这与魏小华等[19]在产科病房的研究结果较一致。陈静等[20]在老年内科病房也取得了相似结果。提示临床管理者可以借鉴此干预方案并结合本科室实际情况，以减少护理中断事件的发生。

3.2 本研究干预方案能够缩短床旁交班时间、提高护士交班满意度 临床护理工作中交接班护士双方都十分注重交班质量与交班时间，接班护士需接收有效信息尽快为病人实施各项护理措施，而交班护士则需准确传递病人相关事项，使病人及时得到延续护理和治疗。但相关研究发现危重症病人交班时间较长，而有关病人的信息有限甚至模糊不清[21]。接班护士在临床实施的过程中就某些信息需再次确认。护理本身工作量大、作息不规律，护士身心压力较大，交班过程中频繁出现中断事件导致交班时间延长，可能导致护士出现不满情绪，工作积极性降低，进而影响服务质量等。因此，需要高效的交班流程减少交班过程中护理中断事件，及中断结束后能够迅速回到交班状态并避免病人信息的遗漏。本研究干预方案采用基于SBARR沟通模式的交班表进行交班，其内容规范、完整、准确，使交班内容条理清晰、重点突出，有效减少了交班耗时。吕静[11]的研究使用SBARR沟通模式在急症监护室的应用中得到了同样的效果。此外，研究方案中为护理人员营造良好的交班环境，同时加强培训，使护理人员提高了应变能力，从而提高了护士对交接班的满意度。

4 小结

在全球新型冠状病毒疫情的背景下，日益突出呼吸与危重症医学科人才队伍建设的必要性。本研究通过国内外相关研究及呼吸与危重症医学科实际情况，制定危重症病人床旁交接班护理中断事件干预方案，从而减少了护理中断事件的发生、缩短中断事件持续时间，并减少了消极型结局，进一步提高了护士交班满意度，具有较强的临床借鉴意义。但本研究尚存在一些局限性，如只关注了干预方案实施3个月内的护理中断事件与干预前3个月的比较，只是初步验证了本研究干预方案在床旁交接班护理中断事件中的短期效果，随着时间的延长这种干预效果是否可持续，还需要进一步证实。