低角度体位摆放预防俯卧位胸腰椎手术病人压疮的效果观察

王 伟，李俊民，时宝振

胸腰椎骨折等病人需行胸腰椎手术进行复位治疗，病人在术中需采取俯卧位进行手术，术后也需俯卧3个月左右才可下床活动[1-2]。而俯卧位极易造成腹部受压，使得下腔静脉的压力升高，以及下肢远端静脉的压力升高，下肢静脉回流的速度减慢，进而造成下肢水肿、周径变大[3-4]，影响病人预后，需采取相应的护理措施改善上述情况。故在术后根据临床以往的经验，在病人术后俯卧时，选择不同的下肢摆放角度可能会对静脉回流的情况产生一定的影响，应选择合适的下肢摆放角度，以减轻下肢静脉的压力。临床在术后给予的传统体位摆放时大腿与水平线形成30°～40°角度，但有研究表明这种摆放体位病人发生脚踝水肿的概率高，使得踝关节周径增大[5]。将摆放角度调小至10°～15°，可能会有助于减小病人的踝关节周径。基于此，本研究将纳入113例俯卧位胸腰椎手术病人，比较术后给予传统角度与低角度体位摆放对于下肢静脉回流的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准。选取我科2018年9月—2020年9月113例俯卧位胸腰椎手术病人作为研究对象。纳入标准：①行俯卧位胸腰椎手术者[6]；②认知、沟通能力正常；③无躯体部位明确血栓；④无髋关节、膝关节置换史。排除标准：①下肢血管病史；②下肢创伤史；③合并恶性肿瘤；④长期卧床病人。按随机数字表法分为对照组56例和观察组57例。对照组男36例，女20例；年龄40～65(53.30±4.63)岁；手术方式：内固定21例，减压+内固定25例，减压+内固定+融合10例；基础疾病：糖尿病25例，冠心病38例，脑血管疾病30例。观察组男39例，女18例；年龄41～67(54.12±4.82)岁；手术方式：内固定25例，减压+内固定21例，减压+内固定+融合11例；基础疾病：糖尿病24例，冠心病37例，脑血管疾病33例。两组病人性别、年龄、手术方式等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究病人及家属签订知情同意书。

1.2 干预方法 病人均接受俯卧位胸腰椎手术治疗，手术由同一医师主刀执行。病人术后俯卧，开始调整体位，使用“T”孔海绵枕支撑病人头部，面部朝下，眼、鼻、口均位于“T”孔内，前额、两颊及下颌为支撑点，避免压迫面部器官；气管插管从病人头部右侧圆孔穿出，颈椎保持中立以维持正常生理弯曲；手臂支撑板使之与床的方向一致，手臂支撑海绵垫放到手臂支撑板与病人上肢之间，使双上肢处于自然屈曲功能体位，同时保证肩外展角度<90°，避免指端下垂；胸垫的上缘应平齐于胸骨上窝下方，以病人自感舒适为准，上腹部放置海绵体位垫；避免导尿管打折和受到牵扯，同时注意男性生殖器官不要受压。同时注意防止坠床的发生。

对照组在踝关节下方放置半圆柱海绵垫，踝关节自然弯曲，脚趾悬空，足尖下垂，大腿与水平线形成30°～40°角度(传统角度体位摆放)。观察组在踝关节处放置半圆柱海绵垫，踝关节自然弯曲，脚趾悬空，足尖下垂，大腿与水平线形成10°～15°角度(低角度体位摆放)。两组均观察至病人出院。

1.3 观察指标与评价标准 ①双下肢不同部位周径：于术后即刻以及术后6 h测量踝关节周径、髌骨下10 cm周径。②静脉回流速度：于手术前(术前俯卧安置后)、术后6 h，由超声科科室具有5年经验以上的工作人员执行检查操作，应用彩色多普勒超声(百盛MyLab 50X vision)检查病人的左、右两侧腘静脉和左、右两侧胫后静脉的血流，纵切与横切交替进行，记录彩色多普勒血流频谱值，取最高流速记录。③压疮发生情况：压疮发生判断标准[7]，病人的骶骨、坐骨结节等部位的皮肤发红，皮肤不再受压时压红的部位未消失，此时为早期压疮；皮肤发生表面溃烂、溃疡、渗出液多时为严重压疮。皮肤压红指骶骨、坐骨结节等部位的皮肤发红，在解除受压后皮肤恢复正常颜色。记录病人住院期间压疮发生率、压红发生率、压红面积、压红恢复时间,

2 结果

表1 两组病人术后即刻和术后6 h双下肢踝关节、髌骨下10 cm周径比较 单位：cm

表2 两组病人手术前和术后6 h左右侧腘静脉、左右侧胫后静脉静脉回流速度比较 单位：cm/s

表3 两组病人压疮发生情况比较

3 讨论

骨科行胸腰椎手术的病人，因术中需充分暴露病人的棘突间隙，病人需处于两头低、中间高的俯卧位，这种体位极易压迫病人身体局部的血管[8-9]，术后病人也需选择俯卧位避免创口受压，腹部仍会受到压迫，使得下肢外周静脉压上升，下肢静脉血液回流受阻，下肢会出现压红，使得发生压疮的风险升高[10-11]，不利于病人术后恢复，故术后需选择合适的下肢摆放体位，以尽量减少俯卧位对下肢血流的影响。可使用海绵垫高脚踝利于血液回流，但下肢与水平面合适的角度还有待探究。临床传统应用的下肢摆放角度是30°～40°，但在长期应用的过程中发现，这种角度病人发生脚踝水肿的概率较高[12]。也有学者认为传统摆放下肢的角度因下肢静脉血流速度减慢，不利于病人恢复[13]。适当降低下肢摆放角度，可能会有助于静脉血液回流。本研究将选择30°～40°与10°～15°两个角度的体位摆放，探寻利于下肢静脉回流的角度。

本研究结果显示，观察组病人术后6 h的踝关节周径、髌骨下10 cm周径均小于对照组，左右侧腘静脉、左右侧胫后静脉的回流速度大于对照组(P<0.05)。提示低角度体位摆放有助于俯卧位胸腰椎手术病人术后下肢左右腘静脉与胫后静脉的回流，且能缓解下肢水肿导致肢体周径增大的情况。因俯卧位时静脉长时间承受压力，下肢静脉回流受阻，会导致双下肢的腘静脉、胫后静脉血流速度减慢[14]。而低角度体位摆放时小腿与水平面的角度较小，下肢静脉窦回流所需做的势能相对较小，便于血液回流[15]，故下肢静脉的血流速度较快，减少血液瘀滞引起的踝关节、髌骨下水肿。刘鹏等[16]在俯卧位胸腰椎手术病人术后中将下肢下垂10°～15°，结果显示可加速下肢静脉回流，减小踝围、髌骨腿围，与本研究结果相符。

压疮好发于无肌肉包裹或肌肉层较薄或缺乏脂肪保护的部位，如骶骨、坐骨结节等部位的皮肤[17]。不适当的翻身就会导致血液循环不良，局部皮肤长时间被挤压，容易出现压疮和压红[18]。本研究结果显示，两组病人术后压疮与压红发生率、压红面积比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组病人压红恢复时间短于对照组(P<0.05)。提示低角度体位摆放虽可缩短胸腰椎手术病人术后俯卧位压红时间，但预防压疮发生的效果不明显，且压红面积发生无差异。而本研究中压疮与压红发生率、压红的面积对比无显著差异，可能是因为在俯卧位下，膝盖和上腹部为主要的受压点[19]，而不同角度的体位摆放对膝盖、上腹部受压面积的改变不大，故无显著差异。低角度体位摆放可一定程度促进下肢静脉回流，改善下肢的血液循环[10]，故能缩短压红恢复的时间。

综上所述，低角度体位摆放有助于减轻俯卧位胸腰椎手术病人术后俯卧位对下肢周径、静脉回流速度的影响，可缩短压红时间，但对于预防压疮和压红的发生和缩小压红面积的效果不明显。本研究不足之处在于：因下肢静脉回流速度减慢还可能会引起深静脉血栓(DVT)的出现，而本研究中未观察DVT的发生情况，且纳入观察的样本量偏少，部分研究结果可能会出现一定偏倚。在进一步研究中可扩大观察的样本量，补充DVT并发症的观察。