2018—2020年厦门市狂犬病暴露人群流行病学特征变化及相关健康行为的调查研究

郑菲菲，李智海，张诗霞，游 成，吴杨玲

狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的急性人兽共患传染病，感染后病死率几乎为100%，接种狂犬疫苗是预防和控制狂犬病发病最有效的措施[1-2]。我国是全球狂犬病发病数最多的国家之一，狂犬病是我国重大的公共卫生问题[3-4]。通过近年多方面管控措施，我国狂犬病新发病例已相对减少，正朝着实现“2030年消除狂犬病”的目标努力[5-6]。但随着现代人生活方式的改变，家养宠物数量逐年增多，动物致伤病例数逐年攀升，为我国狂犬病的有效防控埋下巨大隐患[7]。国内各地区狂犬病相关研究的重心也转向动物致伤暴露后的流行病学分析以及预防处置的规范化现状。早在2011年相关学者对2008—2010年厦门市狂犬病暴露人群的相关特征进行过分析讨论[8]。近10年来，厦门市居民生活方式、城市环境均发生了天翻地覆的变化。但是厦门市目前仍无统一的电子化信息上报平台，各大医院信息难实现共享，为评判狂犬病暴露者流行病学特征的变化、居民狂犬病暴露相关健康行为的改善情况造成巨大困难。因此本研究拟通过分析2018—2020年于我院就诊的厦门市狂犬病暴露者的相关信息，与2008—2010年的相关数据进行对比，以探讨相关政策法规、狂犬病健康教育的效果，旨在为完善防控策略、为社区、急诊科医护人员的健康宣教提供针对性的方向。

1 资料与方法

1.1 研究对象 以《狂犬病预防控制技术指南(2016版)》[9]定义的狂犬病暴露人群为研究对象，采用回顾性分析的研究方法调查2018年1月1日—2020年12月1日在我院急诊外科犬伤门诊就诊者的相关资料。

1.2 研究方法 就诊病人经由急诊外科犬伤门诊医生评估后，由医生手动填写厦门市狂犬病暴露信息登记表中的伤口暴露级别、处理措施、狂犬疫苗接种时间、接种剂次、接种剂量、是否需要接种狂犬病人免疫球蛋白以及相应剂量等内容。伤口暴露级别根据《狂犬病预防控制技术指南(2016版)》的界定标准[9]。Ⅰ级：接触或喂养动物，或完好皮肤被舔。Ⅱ级：裸露皮肤被动物轻咬，或无出血的轻微擦伤、抓伤。Ⅲ级：皮肤被单处或多处贯穿性咬伤或抓伤，或开放性伤口，黏膜被污染，或破损皮肤被舔。由病人手动填写包括姓名、性别、年龄、职业、受伤时间、就诊时间、暴露部位级别、伤口处理方法、疫苗接种情况等内容。以2011年厦门市相关调查资料为基线数据进行对比分析[5]。

1.3 统计学方法 采用Epidate 3.0软件进行双人数据录入。使用SPSS 16.0软件进行统计分析，定量资料采用中位数(四分位间距)[M(P25，P75)]表示，定性资料采用人数和构成比(%)表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 狂犬病暴露者一般资料现状及变化情况 本研究共纳入9 589例狂犬病暴露者，年龄1个月至99岁，年龄中位数28(21.0,39.5)岁；76.0%受伤者为40岁以下人群；男4 526例(占47.2%)，女5 063例(占52.8%)；共涉及29种不同职业，占比靠前的职业为学生(占14.2%)、家务/退休(占10.3%)、公司职员(占7.5%)、外卖员/快递员(占6.4%)、工人(占6.2%)。详见表1。

表1 狂犬病暴露者一般资料现状及变化情况 单位：例(%)

2.2 狂犬病暴露者受伤状况现状及变化情况 本研究结果显示，9 589例狂犬病暴露者中以Ⅱ级暴露为主，受伤部位主要为上肢。由狂犬病暴露例数的月份分布情况可见每年的6～10月仍为狂犬病暴露的高发时段。详见表2。

表2 狂犬病暴露者受伤状况、月份分布现状及变化情况 单位：例(%)

2.3 伤人动物基本情况现状及变化情况 本次调查结果显示，伤人动物种类中犬类4 881例(占50.9%)，猫3 792例(占39.5%)，鼠类279例(占2.9%)，兔类134例(占1.4%)，其他动物如猪、猴、蝙蝠等139例(占1.4%)，不详/不明动物364例(占3.8%)；其中家养动物占88.9%，流浪/野生动物/不详共计11.2%；家养动物中疫苗接种率略高于10年前的3.7%(χ2=33.957，P<0.001)。见表3。

表3 伤人动物基本情况现状及变化情况 单位：例(%)

2.4 狂犬病暴露后处理措施现状及变化情况 本研究结果显示，9 589例狂犬病暴露者的就诊时间1～839 h，就诊时间中位数为6(2,24)h；83.2%的病人能够在伤后24 h内就诊，8.2%在48 h内就诊，1.9%在72 h内就诊，6.7%就诊时间长于伤后72 h；伤口处理方式：9 439例(占98.4%)在犬伤门诊处理，147例(占1.6%)就诊前已自行正确处理；在应进行狂犬疫苗接种的9 530例Ⅱ级、Ⅲ级暴露者中有8 657例(占90.8%)完成了全程接种，873例(占9.2%)未进行全程接种；381例Ⅲ级暴露者注射了狂犬病人免疫球蛋白，接种率占12.7%。病人伤后24 h就诊率、全程接种率低于10年前，狂犬病人免疫球蛋白接种率高于10年前，差异均有统计学意义。见表4。

表4 狂犬病暴露后处理措施现状及变化情况 单位：例(%)

3 讨论

3.1 狂犬病暴露人群的人口学特征现状及10年间变化情况 本研究结果显示，目前厦门市狂犬病暴露人群以中青年人为主，与10年前数据一致，但区别于国内其他地区的相关研究[4,10]。40岁以下人群占76.0%，略高于10年前的71%；20～30岁人群占34.6%，高于10年前的29.3%，为狂犬病暴露的主要人群。在以往研究中，老年人、低收入、低文化群体被认为是狂犬病防治的重点人群[11-12]。本研究结果意味着在厦门市这种经济较发达的特区城市，中青年尤其是青年人，应该作为今后健康宣教的重点人群。该人群接受能力较强，可利用自媒体平台推广狂犬病的相关预防知识。男女性别比由10年前的1.37∶1变为0.89∶1，女性现已转变成为暴露的主要人群，这可能与当前女性饲主数量增加有关。在既往相关研究中，农民是狂犬病暴露的首要人群[4,10,13]。但随着厦门市城市化进程的加速，传统意义上的农民职业变得逐渐模糊，如今农民职业的占比已相对较少，外卖员/快递员等新兴职业开始成为狂犬病暴露的高危人群之一。学生群体现成为当前厦门市狂犬病暴露的主要人群。相关学者对2007—2018年我国狂犬病发病人群进行调查发现，其中11%的狂犬病病人为学生群体[4]。这一现状极其不容乐观，意味着将狂犬病预防知识带进校园是迫切且必要的。

3.2 狂犬病暴露者受伤现状及10年间变化情况 与10年前比较，目前厦门市动物致伤程度以Ⅱ级暴露为主，咬伤程度最重的Ⅲ级暴露者占比降幅明显；咬伤部位由过去的下肢转变为现在的上肢为主。这可能与当前伤人动物以家养宠物为主有关。家养动物性格相对温顺，与饲主互动多，但也增加了人类与其肢体接触与受伤的机会。从受伤时间的月份分布来看，6～10月为动物咬伤的高发月份，与国内相关研究及10年前趋势基本一致，即夏、秋两季多于春、冬两季[10,14]。厦门市地处福建省南部，6～10月仍气候炎热，人群着衣单薄，容易伤及皮肤；高温也会导致犬狂躁、不安而出现攻击行为[15]；同时也与动物的发情期有关[11]。根据国内相关狂犬病患病者的调查研究显示，我国狂犬病病例亦多集中在夏秋两季[11]。因此，相关部门在指定狂犬病防治知识培训计划时，应额外增加在夏秋季节的培训次数和宣传力度，减少高危人群的季节性暴露风险。

3.3 伤人动物基本特征及10年间变化情况 猫类、犬类一直是我国狂犬病致病与暴露的主要物种[11,14]。与10年前比较，犬类仍是目前动物致伤的主要物种，但是猫类致伤例数占比从10年前的5.2%暴涨到当今的39.5%。这与当前城市中宠物猫数量增加不无关系。据文献报道，我国目前家养猫类的平均密度已由过去的1.48只/100人上升至1.83只/100人[11]。而在宠物猫的饲主中，接近80%为40岁以下人群，养猫的女性占比高达88.8%[16]。在当前城市社会流动和个体化进程加快的背景下，“空巢青年”数量增多，都市青年试图通过养宠物的方式来缓解在社会关系网络脱嵌过程中出现的孤独感，而猫类体型娇小更能带给现代青年精神上的安慰[16]。这一现状也反映了当前城市中宠物的功能转变与中青年人的生活方式变化。本次调查结果还显示，致伤动物的免疫率高于10年前。10年前伤人动物的低免疫率与流浪动物占比高存在一定关系。目前88.9%的致伤动物均为家养动物，但是仅5.8%的免疫率值得引起思考。世界卫生组织(WHO)认为，动物狂犬疫苗接种率达到80%将可切断狂犬病的传染源[17]。而我国近年来宠物免疫率有所下降，且猫的免疫率远低于犬。人们一般认为家养的、外观健康、无症状动物无须常规接种疫苗，不知动物先天狂犬病病毒携带率仍有4.1%～17.7%[15]。动物饲主的疾病预防意识差，在家养宠物数目的剧增的现代都市背景下，给狂犬病的防护带来了极大的威胁[12]。

3.4 暴露后处理方式现状及10年间变化情况 本研究结果显示，目前仅83.2%的病人在能够在伤后24 h内就诊，这一数据远低于10年前的96.0%。这一现状可能和10年前伤人动物主要为野生动物为主有关。暴露后24 h内是接种狂犬疫苗的最佳时期[18]。暴露后就医不及时，意味着面临着无法达到最佳的免疫效果，仍存在感染狂犬病的风险[19]，尤其是本次调查发现最长有伤后35 d方来就诊的病人。在今后的狂犬病防控知识宣传中应强调及时就诊的必要性。有98.4%的病人在犬伤门诊进行伤口处理，一定程度上说明仅少数病人掌握伤口处理的正确方式。意味着厦门市的狂犬病暴露后处理知识的普及仍任重道远。病人若能自行掌握Ⅰ级、Ⅱ级暴露伤口的处理方法，将极大降低犬伤门诊的就诊压力与就诊费用，也能够降低交叉感染的风险，尤其是在当前疫情防控常态化的背景下。目前有9.2%的病人未进行全程的疫苗接种，未完成全程接种将无法提供疫苗的完整保护力。首诊医生及护士应在第一次接诊病人时候做好相关宣教，强调按时、全程接种的重要性。目前厦门市狂犬病人免疫球蛋白的注射率高于10年前，但仍只有12.7%。狂犬病人免疫球蛋白低注射率是我国各个地区普遍存在的问题[15,20-22]。根据狂犬病防治指南的要求[9]，Ⅲ级暴露者在完成狂犬疫苗注射后还需注射狂犬病人免疫球蛋白。但是狂犬病人免疫球蛋白费用相对昂贵，尚未纳入医保报销范畴；注射方式复杂，包括伤口局部封闭注射+臀部肌肉注射，病人的接种意愿低。目前狂犬病预防知识的宣教多强调狂犬疫苗的注射，对于狂犬病人免疫球蛋白的宣传力度较低。病人对于注射狂犬病人免疫球蛋白的必要性持怀疑态度，而在病人认知不足的前提下大多数接诊医护人员也未尽到详尽的宣教义务[11]。今后应在社区、医院、学校等方面加强相关宣传力度，让病人及家属更加积极、主动地完成狂犬病暴露的规范流程。

4 小结

本研究纵向比较了2008—2010年与2018—2020年2个时期厦门市居民狂犬病暴露者的流行病学特征变化情况，探讨经过这10年的疾病知识的宣传对目前厦门市居民对狂犬病的预防知识、健康行为的改善效果。研究发现当今厦门市狂犬病暴露人群数量较前激增，人口学特征、伤人动物特征出现了较大变化，厦门市居民对于狂犬病预防的相关健康行为得到了一定改善，但仍存在许多不足甚至退步现象。有关部门需要针对近年来的薄弱点和退步点开展针对性的干预，制定符合时代发展的宣教方案，为实现2030年消灭狂犬病的目标继续努力。本研究也存在一定客观局限：如厦门市尚未实现狂犬病暴露病人信息的电子化，仍是以纸质版的方式进行登记汇总，可能存在信息遗漏、记录丢失情况，难以获取其他医院的相关数据；相关记录表格近年来多次修改补充，10年前后相关信息存在一定的差异等。希望今后研究能由政府部门牵头，完善相关电子信息平台，制作统一的登记表格，挖掘更多有价值的信息。