老年股骨颈骨折合并糖尿病病人术后下肢深静脉血栓形成危险因素及防护对策

刘蓓蓓，葛 雪

老年人髋周肌群衰退，致使外力抵抗及髋关节保护力减弱，遇到轻微暴力即可能导致股骨颈骨折，尤其女性。文献指出，股骨颈骨折接近全身骨折的4%[1]。随着年龄增长，在50岁以后机体骨皮质厚度以每10年14%速度减少，加上股骨头血供特殊，骨量不断丢失、骨皮质强度和刚度降低极易发生骨折不愈(约15%)与股骨头损害(20%～30%)，并发糖尿病75岁以上病人受轻微外力导致股骨颈骨折约占该病80%。临床实践显示，人工股骨头置换术、经皮或切开加压螺纹钉固定等手术创伤、术后疼痛、肢体制动等因素将会损伤血管内皮与肌肉，引发术后肌肉功能障碍，增加术后下肢深静脉血栓(DVT)风险[2]。有资料显示，DVT的形成将会影响静脉血液回流，减少下肢血液供应，引发下肢肿胀和疼痛，延迟骨折及伤口愈合时间，阻碍整体功能康复进程，病死率高达20.8%，约占院内病死率的2%[3]。因此，对老年股骨颈骨折合并糖尿病病人术后DVT防护是医学者面临的共同难题，充分掌握DVT形成高危因素做好防护工作是关键。本研究纳入院内老年股骨颈骨折合并糖尿病病人作为研究对象，并分析DVT形成因素，提出防护对策，以期为临床更好防治提供理论支持。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2019年1月—2019年12月收治的248例老年股骨颈骨折合并糖尿病病人为研究对象。纳入标准：①年龄≥60岁；②无手术禁忌证且顺利完成股骨颈骨折手术；③围术期依从性高；④病人和家属自愿参与本次研究；⑤经CT确诊为股骨颈骨折，且具有明确糖尿病病史[4]。排除标准：①认知障碍或精神疾病；②存在语言障碍等；③合并严重心肝肾脏器质性疾病；④腰部或腰椎严重病变、感染、凝血功能障碍等；⑤重要临床资料缺失。依据术后是否形成DVT分为形成DVT组(n=60)和未形成DVT组(n=188)。其中男152例，女96例；年龄60～84(72.81±2.69)岁；Garden Ⅰ型、Ⅱ型127例，Garden Ⅲ型、Ⅳ型121例；骨折到手术实施时间3～5(3.94±0.93)d。

1.2 调查工具与方法 ①查阅文献结合我院病人临床情况，对可能影响老年股骨颈骨折合并糖尿病病人术后DVT形成的9项相关因素统一进行问卷调查，病人填写前详细讲解研究目的、意义、注意事项并解释病人疑惑后，现场发放回收，自行设计调查问卷内容含年龄、按移位程度分型(Garden分型)、吸烟史、体质指数(BMI)、手术时间、术后隐性失血量、术后卧床时间、置换假体材料选取、内固定方式选择等基本资料。②术后隐性失血量：采用Gross提出的计算公式，根据手术前后红细胞比容(Hct)变化计算最终结果。③采用Garden指数[5]评估病人骨折复位质量，按照正位片夹角与侧位片夹角等状况将其分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级与Ⅳ级。④对术后病人行多次彩色多普勒超声检查及静脉造影，由超声科、放射科医生评估是否并发下肢DVT。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行统计分析，定性资料采用例数、百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验，对影响术后DVT形成的因素进行多因素Logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 随访结果 248例老年股骨颈骨折合并糖尿病病人中发生DVT 60例，发生率为24.19%。无明显临床症状23例，存在肢体疼痛、肿胀、局部软组织张力升高或皮肤改变等症状37例。随访3个月期间股骨颈骨折均愈合良好，糖尿病病人血糖调控稳定，且无死亡病例。

2.2 影响术后DVT形成的单因素分析(见表1)

表1 影响术后DVT形成的单因素分析(n=248) 单位：例

2.3 影响术后DVT形成的多因素分析(见表2)

表2 影响术后DVT形成的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 老年股骨颈骨折合并糖尿病病人术后下肢DVT形成现状分析 DVT为下肢骨折术后常见的潜在危害性并发症，是指静脉阻塞性回流障碍引起的机体生理和病理改变的病症，形成后会造成术后血管阻塞，下肢血液供应减少，影响术后早期肢体功能锻炼的开展，增加并发症发生率，且后遗症遗留风险较高，影响病人康复质量及预后[6]。据统计外伤骨折病人DVT发生率达12%～59%[7]，且不同地区、不同国家骨折病人形成DVT风险有较大差异，为实施有效防护，应充分掌握DVT形成机制。临床实践证实：静脉血流缓慢、血管内膜受损及血液高凝状态是诱发血栓的三大关键因素[8-9]。老年病人多合并糖尿病等慢性病，心肺功能偏低，术中麻醉、肌松药物吸收致“肌泵”功能严重损害，下肢血流受损，增加DVT发生率。本研究结果显示，我院老年股骨颈骨折(年龄≥60岁)合并糖尿病病人术后DVT发生率为24.19%，这与国内相关研究结果相似。因此，及时掌握该类病人术后DVT相关危险因素，尽早制定并实施前瞻性护理对策，对保障术后整体疗效与预后具有重要意义[10]。

3.2 老年股骨颈骨折合并糖尿病病人术后下肢DVT形成相关因素分析 通过多因素Logistic回归分析显示，BMI>30 kg/m2、手术时间≥2 h、术后隐性失血、置换假体材料选取、内固定方式选择是与老年股骨颈骨折合并糖尿病病人术后DVT发病率相关的独立因素，即BMI>30 kg/m2、手术时间≥2 h、术后隐性失血、置换假体材料选取生物型假体、内固定方式选择髋关节置换术者，术后并发下肢DVT风险更高。分析其原因如下。①BMI>30 kg/m2：BMI是体现肥胖程度的重要指标。美国胸科医师学会每年制定防治血栓文件均指出肥胖为DVT形成的重要危险因素[11]，与本研究结果相符。 BMI>30 kg/m2为老年股骨颈骨折合并糖尿病病人术后DVT形成独立危险因素，原因为高BMI值代表高血脂含量，血液促凝血因子水平普遍高于正常群体，致老年血液黏度相对更大，同时与运动量有关，不利于术后恢复。②手术时间≥2 h：老年股骨颈骨折合并糖尿病病人行人工全髋关节置换手术操作过程可能发生静脉壁损伤、血液高凝等高危情况，引发下肢DVT发生[12]。本研究结果显示，手术时间≥2 h会增加术后DVT发生率(OR=6.265)，因为手术时间延长导致手术牵拉时长、组织暴露时间增加，并使得合并糖尿病高龄病人长期处于麻醉状态，血流延缓，部分病人则术中大量体液及抗凝血因子流失，致血液高凝，从而增加DVT发生率。③术后隐性失血：本研究中术后DVT病人隐性失血量明显多于非DVT发生者。股骨颈骨折并发糖尿病病人手术功能锻炼若出现隐性失血现象，易导致贫血，延迟肢体功能康复，长期处于卧床，而Spahn等暗示术后隐性失血后，老年病人皮肤、肌肉血管出现收缩以确保心、脑等重要脏器血供，手术切口愈合功能降低，还会增加感染风险；同时还会促使机体交感系统兴奋，加重潜在心脏负担或诱发糖尿病，成为坠积性肺炎、压疮、DVT与肺栓塞等重要因素[13]。④置换假体材料选取生物型假体：研究表明对纳入病人选择骨水泥型假体术后DVT发生风险低于生物型假体[14]，既往研究推荐生物型假体用于低龄、全身状况良好病人，有操作简单、手术时间短等优势；骨水泥型假体适用于伴骨质疏松老年股骨颈骨折病人，这是因为骨水泥型假体在压力承受方面优于非骨水泥型假体，利于术后早期康复锻炼，减少DVT风险。⑤内固定方式选择髋关节置换术：文献显示，髋关节置换术与中空螺钉内固定比较，更适合于偏垂直骨折线的内收型骨折、股骨颈后方皮质受损严重骨折，可有效减少血运损伤并改善血液供应[15]。这与本次研究发现应用髋关节置换术病人术后DVT发生风险显著低于中空螺钉内固定方式者，与相关文献报道结果一致，原因为尽管中空螺钉内固定存在良好抗压性和高抗扭性，但其机制为转移远端骨折压力至近端以发挥固定作用，对于骨折较差老年病人极易丧失固定效果，导致骨不连、股骨头坏死等并发症，延长卧床时间[16]。

3.3 防护对策 针对上述相关因素，本研究在查阅相关文献与DVT相关防治指南基础上提出以下相关防护对策，以期为改善病人术后康复质量提供有效参考。①明确高危人群，对高龄、 BMI>30 kg/m2、严重外伤史等术后易发生DVT病人，详细询问病史，结合术前血常规、出凝血、凝血酶原时间测定、胸片等检查，予以抗感染、输白蛋白、酸碱与电解质紊乱纠正等对症治疗，膳食调节血糖与血脂于正常范围[17]。②加强术中规范操作，选取合适置换假体材料、内固定方法，做好牵引针孔感染防护，确保引流通畅以缩短手术时间，减少术中损伤[18]。③术中覆盖保温毯，双下肢绑血液循环泵加压带与套脚套，维持下肢体温并稳定机体散热，促进静脉血液回流，有效避免静脉血瘀滞，减少术后出血量，改善凝血功能[19]。④术后借助中医学按摩手法，以患肢小腿跟腱为起点，按摩足三里穴与患肢小腿；予以踝泵锻炼，踝关节伸屈与踝关节环绕训练，抬高患肢20°～30°，合理主被动锻炼，配合护理人员健康指导[20-22]。

综上所述，老年股骨颈骨折合并糖尿病病人术后DVT较为常见，临床需依据病人BMI、手术时间、术后隐性失血情况选取合适置换假体材料及内固定方式，予以必要的干预措施，降低DVT发生风险。