基于能力为本教育理念教学模式联合四步评估法在重症医学科护士培训中的应用研究

王鑫琰，蒋 芝

重症医学科(ICU)护士在医疗体系与护理中占据重要位置和作用，其综合素养与专业能力对危重症病人病情变化的识别与抢救成功率等方面均具有关键作用[1]。相关研究表明，ICU低年资护士对于资深护士而言其专业分化程度与成熟度较低，护理经验与操作、心理承受力、应变能力与独立思考能力均存在明显不足，属于护理风险/缺陷的高危人群[2]。因此，结合有效教学方法加强其自我成就与岗位胜任力的培养，是提高护理人员综合素养，掌握专业理论知识与操作技能的主要途径。传统教学以理论知识讲解为主，教学计划过于盲目和零散，导致护士临床分析与解决问题、专科护理实践能力的提高仍存在局限。能力为本教育理念(competence basd education,CBE)是以个人能力发展作为教学课程出发点，强调学生以完成能力培养目标为原则参与教学活动的培训模式，该模式充分贯穿按需带教，按需学习理念，能有效促进护士护理行为的有效度和专业能力的持续增长[3]。四级评估法为临床常见的培训教学评价工具，通过从反应、学习、行为与结果等层面的评价，能有效评定教学效果与模型的适用性与有效性，为临床教学模式的改革，教师教学质量与学生综合能力的提升提供有效依据[4]。本研究旨在探讨基于CBE教学模式联合四步评估法在ICU护士培训中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019年3月—2021年10月在岗的ICU护士36名作为研究对象。纳入标准：全日制护理专业毕业，且持有注册护士执照；ICU工作时间≥1年；完成N0/N1岗位培训并考核合格；身体状况良好者；自愿参与研究。排除标准：进修或轮转护士；教学期间因病假或产假等原因中途退出；缺勤次数≥3次或未参与考核；个人档案不齐者。根据抽签法将其分为对照组和观察组各18人。对照组男4人，女14人；年龄19～25(22.39±1.50)岁；目前最高学历：中专1人，专科7人，本科10人；工作时间1～3(2.31±0.46)年。观察组男5人，女13人；年龄20～27(23.08±2.11)岁；目前最高学历：中专1人，专科6人，本科11人；工作时间1～3(2.05±0.91)年。两组护士基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 教学方法 对照组实施传统教学，为护士发放培训资料，制定教学大纲以采取集体备课、教师示教，通过板书、多媒体或影像资料进行集中讲解、渗透病例、自行预习与教师答疑等。课程模块及课时安排：基础护理(4学时，每次30 min)、仪器设备的使用(3学时，每次40 min)、专科护理与技能(12学时，每次60 min)、宣教与沟通能力(4学时，每次40 min)、临床实践能力(6学时，每次30 min)、常见疾病护理(8学时，每次60 min)，两组各课程模块对应教学内容相同，共37课时。观察组在传统教学基础上采用基于CBE教学模式联合四步评估法，具体如下。

1.2.1 基于CBE教学模式

1.2.1.1 明确护士培养目标 培养目标是指经过培训获得与教育后所期望达到的结果，本研究以卫生部2007年颁布的《专科护理领域护士培训大纲》与《管理实践》[5-6]为基础，以明确性、可实现性、相关性与时限性为原则，并结合重症医学科特点与护士基础资料与信息，将本次ICU护士培养目标分为临床与知识2种类型，以为后期教学计划、内容与方法的制订提供针对性依据。详见表1。

表1 ICU护士培养目标

1.2.1.2 CBE教学内容的制定 由1名护理管理者、1名主管护师、3名带教护士长等共同组成教学小组，组内成员均具有丰富专业理论知识和较强的语言沟通能力，且均统一参加CBE理念的专业培训，最后以《专业护士核心能力建设指南》《临床护士在职培训指导》《护理人员规范化培训实施细则》[7-8]等教材为理论基础，通过结合临床护士基线调查和护士综合能力现状与需求，经课题小组成员咨询专家、组内讨论后确定初步的教学框架、明确思路并编写研究方法，制定针对性教学内容与课程模块[4]。见图1。同时要求管理人员及时根据本院护理不足现状采取适当修订与调整，以确保整体教学质量。

图1 CBE教学内容

1.2.1.3 CBE教学课程的设置 护士长通过半结构式访谈法掌握护士个人资料，自行设计教学形式需求问卷，由护士根据自己需求仔细填写，根据结果制订具有针对性、个性化教学计划和具体教学形式，详见表2。采用理论与实践相结合的多元化培训方式开展教学，本次教学分6个阶段进行，共3个月、37课时，教学过程中带教老师应根据实际情况适当满足护士需求，提高护士参与度，实现人性化教学模式。

表2 CBE教学课程

1.2.2 四级系统评估法 在护士各阶段培训结束后根据护士学习进度，考虑到培训周期限制，本研究将四级培训评估法中反应层与学习层面作为评估重点，由教学小组成员结合本院实际情况，师资信息与护士相关资料制订双向评价表[9](见表3)，实现对学员的多维度、多层面的全方位考核，以全面客观评价“教”与“学”的质量。以上量表均含有21个条目，包含2个层面，采用1～4分评分法，总分84分，得分<40分为差，40～59分为中等，60～69分为较好，≥70分为优秀。

表3 双向评价表

1.2.3 质量改进 教学小组组长对学员考核结果进行分析，同时针对护士反馈问卷表格展开座谈会，根据护士与教师反馈信息，明确教学过程中的薄弱环节，共同采取相应调整与改进，以便于其更好地掌握学习内容及情感需求的满足。此外还可通过反思日记法追踪护士阶段性反思成果、思考过程、学习方法及最终学习结果，帮助其发现自身盲点与护理缺陷，将实践与理论有效结合，提高其核心胜任力与综合能力。

1.3 观察指标

1.3.1 急救能力 培训结束1个月后采用自制观察评分表[10]，记录两组护士在急救用品准备、急救配合要点、沟通协调、药物用法、口头医嘱执行等方面抢救程序的临床护理操作，每项以20分为满分值，总分为100分，得分越高表示该组护士教学成果越有效。

1.3.2 岗位胜任力 培训结束1个月后对护士岗位胜任力进行评价，研究在参考岗位胜任力核心能力要素的基础上自制包含解决问题、组织认同、创新能力、团队合作、弹性与适应、绩效导向6个维度的考核表[11]，每个维度总分为25分，总分值越低说明该组培训效果越弱，反之则表示该组护士能力越强，教学模式效果越显著。

1.3.3 综合能力 培训结束1个月后采用我院发放的综合能力考核评分量表[12]进行评价，该量表包括评估干预能力、批判性思维能力、人际交往能力、沟通能力、知识综合能力、管理能力6个指标进行评价，每项指标为20分，综合能力评分范围为0～120分，得分越高代表护士综合能力越高。

以上量表由带教老师负责，运用“标准化病人”的方式设定好病例，将上述考核内容设计到病例中去，运用该方式对护士进行考核。

2 结果

表4 两组护士急救能力评分比较 单位：分

表5 两组护士岗位胜任力评分比较 单位：分

表6 两组护士综合能力评分比较 单位：分

3 讨论

ICU为临床急危重症病人实施动态、集中的连续监测、护理和救治的专科场所，所涉及的临床知识面较广且病种繁多，病人具有病情复杂、危重且发展快等特点，其护理性质和内容与普通病房存在一定差异。低年资护士属于专业知识领域认知不足的人群，既缺乏良好沟通技巧和工作经验，依靠自身主动观察来做出护理判断和决策的意识能力也较为薄弱，导致临床实践操作过程中存在诸多困难与问题，影响整体服务质量。因此，注重并评估其护理核心能力，察觉其不足之处采取有效培训途径，对临床护理效果与其个人发展具有重要意义。目前临床因护理工作限制性，护士培训体系存在目的/目标不明确，规范性、有序性、前瞻性培训少等因素，致使理论与实践不符，教学时间与护士临床能力提高不成正比。CBE是以临床岗位需求为导向，能力需求培养为目标的多元线性教学理论，旨在以学生为中心、双方处于平等关系的前提下，充分发挥个人主观能动性为其传递知识技能，帮助其掌握个人所需能力。张杨等[13]研究显示，该模式可突破传统教学的局限性，能提高教学活动的高效性和有效性，对促进护士主体能力发展、提高其理论知识掌握情况和整体护理水平起到积极作用。

护士综合能力是指不同专业、职称及岗位护士为确保专业性工作完成率和质量合格所需具备的技能、知识和态度的能力总和，可直接/间接影响病人病情和临床安危。本研究基于CBE教学模式的应用，通过围绕护理职业发展需求为核心，基于护士培养目标为导向，以丰富教学资源为依托，因人施教，按需施教，有效规避传统方式的重复教学，使护士得到全面提高和修补弱项的机会。同时以提高护士综合能力为目标，结合体验式学习理论和成人教育的理论基础，制定阶段性、专业性、有序性的多元化教学内容与模块，针对性提供高质量、高效果的教学体验，保障临床培训质量和教学成效。其中示范操作、视频推送、集中讲解、理论授课等教学方式能有效促进护士将教与学、认知与情感、形象思维与抽象思维充分结合，帮助护士建立更为主动、积极的学习态度，掌握专业的理论知识，完成实践-理论的循环转换过程。通过实景体验、角色扮演、问题导向教学法、情景模拟、体验式教学等多种主观生动的教学方式，能让护士在真实情境中运用所学理论知识培养护理技能，有利于增强其实际问题的观察、分析、预测与处理能力，将护士理论知识逐步转化为临床护理能力，提升实践操作能力，进而促进护士急救能力与综合能力的提高。本研究结果显示，观察组护士急救能力评分与综合能力评分均优于对照组(P<0.05)。

岗位胜任力是指个体在特定工作岗位或组织环境中所具备的能独自承担职务和工作的资格与能力，临床既往培训模式往往侧重于理论知识和专业技能的培训，因缺少明确教学目标、无效果评价系统、教学内容盲目与片面，导致护士职业认同感与岗位胜任力难以提高[14-15]。孙玉莲等[16]研究指出，教学评价是对教学模式、内容、计划的实施与结果等相关问题作出价值判断并寻求改进途径的有效依据，也是一个确定教学计划与达到实际教育目的的过程。柯式四级评价模型是由唐纳德柯克帕特里克所提出的培训评价工具，其根据教学深度与难度将培训成效归纳为反应层、学习层、行为层与结果层，本研究因培训周期有限，暂选其中反应层与学习层完成本次教学评估[17-19]。其中反应层所涵盖的内容包含学生对培训项目、设备、方式、内容与教师的看法；学习层所涉及内容包含学生学习程度与新知识与技能的掌握度。李莉等[20-21]研究显示，该评价模型的应用能为实现临床带教质量的持续改进提供科学有效的依据。

本研究四级评估法应用后发现，观察组护士的岗位胜任力较对照组得到显著的提升与改善。分析其原因为：本研究以信息反馈为主线，以充分调动护士学习与教师带教自主性与积极性为原则，结合本院实际情况，师资信息与护士相关资料制订双向评价表，通过各种渠道不同方式的信息传递和反馈，重视合理调整护士的护理认知结构，能有效培养其思维能力与自学能力。同时该表的应用可动态督促带教老师态度与行为，调动带教老师主观能动性，还可增加师生间交流，利于老师根据护士需求实时调整教学计划和内容，提高护士对带教工作满意程度，与带教老师密切配合共同完成教学目标，实现师生能力与素养的共同提高。同时还可针对护士各阶段技能掌握情况进行考核，增加护士学习主动性及职业竞争意识，有利于护士对当前技能与知识不断自我反思和消化，实现互促互进、取长补短，使每项技能操作达到动作规范、熟练、迅速、准确，促进岗位胜任力与评判性思维能力的持续提升。

综上所述，教学方法对护士工作态度、信念和核心能力起积极导向作用，基于CBE教学模式的应用能有效规避传统教育的约束和限制，改进临床教学方法，重新制定护理专业人才培训方案，实现真正意义上的以学生为中心的教学理念。柯式四级评估法的应用可增强护士自主学习积极性，促进对知识与技能的理解与运用，有利于护士岗位胜任力的提升，保障护士临床护理的持续运行和综合能力的持续增长。以上模式均适应现代护理模式对护理人才培养提出的新要求。