射频消融术与无水乙醇联合射频消融术治疗甲状腺囊实性结节的效果对比分析

孔玉静 付利军 邱新光

郑州大学第一附属医院甲状腺外科 郑州 450052

在普通人群中甲状腺结节超声的检出率达67%[1]。其中多数为良性结节且临床症状隐匿，约5%的甲状腺结节患者因为出现压迫症状或出于美观需求而需要治疗[2]。良性甲状腺结节以囊实性结节为主，临床治疗方案包括结节抽吸、微创技术或手术切除等。简单抽吸通常是诊断和减少囊肿体积的初始办法，但复发率高[3]。传统开放手术治疗效果确切，但部分患者存在手术禁忌证，或对手术后遗留瘢痕影响美观顾虑较重而无法接受。因此，经皮无水乙醇消融(anhydrous ethanol ablation，EA)、超声引导下经皮射频消融术(radiofrequency ablation，RFA)等因系最低限度侵入性治疗方法受到临床日益重视[4]。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2019-05—2020-12我院甲状腺外科收治的227例甲状腺囊实性结节患者的临床资料。纳入标准：(1)超声检查显示为囊实性结节，边界清晰，形态规则，声像图评估无恶性征象者。(2)甲状腺结节体积>5 mL (体积=πabc/6，a为结节的最大径，b和c分别为互相垂直且垂直于a的另外两条径)或最大径≥2 cm。(3)术前行细针穿刺活检均诊断为良性结节。(4)有压迫症状、外观问题或心理负担而主动要求治疗者。排除标准：(1)伴有重大基础疾病或凝血障碍及甲功异常者。(2)甲状腺结节体积<5 mL者。(3)术前细针穿刺活检证实为结节性甲状腺肿，但超声检查显示有恶性征象者。(4)曾有颈部手术史或放疗史者。按照治疗方式分为RFA组和EA+RFA组。2组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法患者入院后完善甲状腺功能、抗体、甲状腺超声、传染病、凝血功能等检查。RFA组：患者仰卧位，肩部垫高充分暴露颈部，常规心电监护。术区消毒、铺巾。再次超声(东芝公司Apli0500型彩色超声诊断仪)探查并行超声造影(造影剂为声诺维，注射用六氟化硫微泡)评估腺体和结节血流灌注情况。2%利多卡因稀释后行局部浸润麻醉，超声引导下用生理盐水隔离待消融的结节，与食管、气管、神经或颈动静脉等周围结构分离，形成厚度约5 mm的隔离带。穿刺针抽出囊内液体成分。超声引导下将射频消融针(18G，尖端5 mm，韩国STARmed)刺入甲状腺结节内，实施移动消融，功率为20～50W。消融过程中通过与患者间断交流检查有无声音异常现象。待结节被高回声微泡完全覆盖即终止消融。再次行超声造影评估病灶微循环灌注情况，缓慢退针。复查超声评估消融区及针道区域有无活动性出血，常规颈部按压30 min，然后冰盐袋敷1～2 h以减少组织水肿及局部出血。EA+RFA组消融过程基本同RFA组，在穿刺针抽出囊内液体成分后，需要经95%无水乙醇冲洗囊内与囊壁，冲洗量为抽出囊液量的1/3～ 1/2，重复操作3次后留置乙醇2～3 mL，实施射频消融。

1.3观察指标及效果判定标准(1)术后第1、3、6个月体积缩小率及消融效果：体积缩小率=(术前体积-不同随访时间点体积)/术前体积×100%。体积缩小率(随访终点)>60%时为消融治疗成功。(2)并发症发生率。

1.4统计学方法采用SPSS 22.0软件处理本研究各组数据。分类变量以n(%)表示；连续变量以Mean±SD(均值±标准差)或M(P25,P75)(四分位间距)表示。分类变量组间比较采用χ2检验或者连续校正χ2检验；连续变量采用成组资料t检验或秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1术后甲状腺结节体积缩小率术后1个月时，EA+RFA组的甲状腺结节体积缩小率大于RFA组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3个月、6个月时，2组患者甲状腺结节体积缩小率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。术后6个月时2组均达到消融成功标准。

表2 2组患者不同时间点甲状腺结节体积缩小率比较(Mean±SD)(%)

2.2术前甲状腺结节囊占比的影响术后1、3、6个月时，2组中不同囊占比对术后结节缩小率的影响比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者中不同囊占比结节术后不同时间缩小率比较(Mean±SD)(%)

2.3术后并发症EA+RFA组术后发生1例一过性声音嘶哑，并发症发生率为0.91%(1/109)；RFA组术后发生2例声音嘶哑、1例喝水呛咳、1例颈部血肿，并发症发生率为3.38%(4/118)。2组差异无统计学意义(连续校正χ2值=0.665，P值=0.415)。RFA组2例术后声音嘶哑患者中，1例24 h内自行恢复，1例给予甲强龙静脉滴注及口服甲钴胺等药物， 3个月左右症状缓解；1例术后喝水呛咳患者给予营养神经药物，4周左右恢复；1例术后颈部血肿患者给予颈部加压、冰盐袋敷压等干预， 1周左右血肿块体积变小。2组患者均未出现操作部位感染、皮肤灼伤等其他并发症。

3 讨论

RFA是利用射频电极发射的高频震荡电流，产生高温使细胞内外水分蒸发，发生凝固性坏死、纤维化。乙醇通过细胞脱水和蛋白质变性导致永久性的组织损伤，随后导致小囊肿壁血管坏死、纤维化和血栓形成[5]。文献报道，与单纯RFA比较，EA+RFA可降低热效应，产生更大的消融体积，提高完全消融率，降低局部和整体复发率[6]。亦有学者提出，EA+RFA能使甲状腺囊实性结节体积显著减小，并使症状和美容问题得到改善[7]；亦可缩短消融时间，降低所需的总能量和功率[8]。

本研究结果显示，术后6个月2组患者甲状腺结节体积缩小率均值>60%，消融效果理想；且术后3个月、6个月结节缩小率差异无统计学意义。但术后1个月时， EA+RFA组的结节缩小率大于RFA组，差异有统计学意义。其原因在于，EA+RFA组注入无水乙醇后可引起内皮细胞脱水，蛋白质凝固变性、坏死，囊壁失去分泌功能，出现小血管栓塞、囊腔塌陷、粘连后发生纤维化、闭合等一系列变化，从而在短期内加快结节缩小速度[9]。此外，2组患者术后均未发生气管食管瘘等严重并发症，亦未见临床有相关食管气管瘘和其他神经(脊髓副神经、交感神经节、膈神经和臂丛神经)损伤等报道，说明RFA或EA+RFA均有较高的安全性。为进一步提高EA、RFA治疗的安全性，术者需要熟练掌握颈部的解剖结构等理论知识，不断提升相关操作技术。

综上所述，对良性甲状腺囊实性结节患者实施RFA或EA+RFA消融，效果确切且安全性好，其中EA+RFA短期内甲状腺结节缩小速度更理想。本研究观察时间不长，且属于回顾性分析，病例中变量较多，其结论及长期应用效果仍需今后开展多中心、前瞻性研究证实。