内窥镜获取大隐静脉技术在不停跳冠状动脉搭桥术中的应用体会

孙永辉 李建强 李广辉 高攀 钱晓亮 赵子牛 张杰

河南省人民医院心脏中心(阜外华中心血管病医院心脏外科) 郑州 451464

随着人民生活水平的提高和饮食习惯的改变，国内冠心病(Coronary atherosclerotic heart disease，CAD)的发病率越来越高，需行冠状动脉搭桥术(冠状动脉旁路移植术)的患者日益增多，因搭桥动脉血管有限，大隐静脉仍是目前桥血管的主要来源[1]。获取大隐静脉的术式有切开获取大隐静脉(open vein harvesting，OVH)和内窥镜获取大隐静脉(endoscopic vein harvesting，EVH)两种[2]。本研究拟通过病例对照分析，以探讨内窥镜获取大隐静脉的手术方法及临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-01—2019-06我院行不停跳冠状动脉搭桥术的200例冠状动脉三支严重病变患者的临床资料。均由同一组医师完成大隐静脉获取和不停跳冠状动脉搭桥术。手术过程均平稳，术中无特殊情况发生。依据获取大隐静脉的方法分为EVH组和OVH组，各100例。患者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1 手术器械 EVH组：Maquet Vasoview Hemopro内窥镜血管采集系统、7 mm延长内镜窥，Vasoview Hemopro延长线、Vasoview Hemopro电源、德国Storz腔镜系统(包括摄像主机、摄像头、冷光源、二氧化碳气源)、消毒包装好的无菌光纤、二氧化碳连接管、一次性无菌关节镜套。OVH组：常规外科手术器械。

1.2.2 手术方法 冠脉搭桥术：常规取左侧乳内动脉行LIMA-LAD吻合，余桥血管应用大隐静脉(静脉桥2支及以上)，术中超声测桥血管流量满意。获取大隐静脉术：(1)EVH组。术前标记切口位置(以实际触摸到的静脉为准，必要时超声辅助定位)。沿标记做2 cm皮肤切口，分离出大隐静脉，处理分支。用甲状腺钩拉起切口上、下端，尽量游离出2个3～5 cm的隧道，以便放置短孔道钝头套管针(BTT)。确定静脉可用后，镜头调白平衡、对焦，找准血管鞘，固定好BTT。组织分离器依照先上后下、由左至右顺序直视下钝性分离静脉(注意不触碰血管)，直至所需静脉长度。术中以3～5 L/min的低速和10～12 mmHg的气压注入CO2，注意监测PaCO2。静脉分离完毕，将Vasoview Hemopro电源旋钮设置定为2～3，使用采集工具由近到远，用C形环暴露分支血管，凝断静脉分支和粘连组织，最后用尖刀在静脉分离最远端皮肤切一小口，用蚊式钳将血管拉出离断。大隐静脉两断端用7号丝线双扎。修复静脉，1号线结扎分支，浸泡在肝素水中备用。彻底挤净隧道内淤血，止血、缝合、贴无菌敷料，敷棉垫弹力绷带加压包扎。(2)OVH组。超声探查双下肢大隐静脉，选取质量佳侧的下肢。自踝关节内上方大隐静脉显露处切开皮肤及皮下组织，沿大隐静脉走向切开，充分显露大隐静脉。沿途分支1号线结扎并夹钛夹离断。远端做切口插入橄榄针头用7号线固定，离断血管，远端7号线结扎。20 mL注射器抽适量肝素水接针头轻轻推动，充盈血管即可，检查无残留分支，充分游离大隐静脉后离断，近心端7号线结扎，取下大隐静脉放肝素水中备用。充分止血，常规缝闭切口，无菌敷料覆盖，弹力绷带加压包扎。

1.3观察指标(1)围术期相关临床指标：总手术时间、获取大隐静脉时间、下肢切口长度、术后ICU滞留时间、术后开始下床活动时间。(2)术后下肢切口并发症发生率及术后6个月随访情况：切口脂肪液化、 切口裂开、皮下淤血、切口再次清创、下肢水肿等并发症发生情况，以及住院期间和术后6个月时的术侧下肢感觉异常。术后6个月时，根据冠脉CTA结果统计桥血管闭塞率。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2围术期相关临床指标2组总手术时间、获取大隐静脉时间、术后ICU滞留时间的差异均无统计学意义(P>0.05)。EVH组下肢切口长度、术后开始下床活动时间均短于OVH组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 围术期相关临床指标

2.3术后下肢切口并发症及随访6个月时的情况2组下肢切口裂开率、再次清创发生率，以及术后6个月随访时的桥血管闭塞率差异均无统计学意义(P>0.05)。EVH组的下肢切口脂肪液化、皮下淤血、水肿等并发症发生率，以及住院期间和术后6个月时的术侧下肢感觉异常率均低于OVH组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后并发症及随访6个月时的情况比较(例)

3 讨论

3.1EVH的效果目前大隐静脉仍是冠状动脉搭桥术中桥血管的主要来源。OVH和EVH是两种获取大隐静脉的方法。本研究比较分析了OVH和EVH的效果。结果显示：EVH组的下肢切口长度、术后开始下床活动时间均短于OVH组；切口脂肪液化、皮下淤血、水肿等并发症发生率，以及住院期间和术后6个月时的术侧下肢感觉异常率均低于OVH组。差异均有统计学意义。Athanasiou等[3]亦在一篇包含27项研究的Meta分析中认为，EVH更能降低非感染性伤口愈合障碍(包括渗出、血肿、裂开、坏死、伤口清创等)的发生。本研究中2组术后6个月桥血管闭塞率差异无统计学意义，这与患者术后服药依从性差，血糖、血脂控制不理想密切相关；EVH手术视野小，对静脉有一定牵拉，也可能会损伤静脉而影响桥血管的远期通畅率。文献报道，桥血管的质量与术者手术熟练程度密切相关[4-6]。EVH技术存在一定学习曲线，30～40例后可以熟练应对各种手术情况，获得优良的静脉[7]。Black及Alrawi等[8-9]应用光学和扫描电子显微镜对EVH获取的SVG进行检查，肯定了EVH技术的安全性。相关Meta分析[10]显示EVH静脉桥的近期通畅率与OVH相比无明显差异。

3.2EVH的指征(1)适应证：患者要求美观，有微创手术意愿，经济上能够承担。(2)禁忌证：①大隐静脉高位结扎病史。②大隐静脉条件差，如患者较瘦、位置表浅、分支极多，静脉曲张或结构及走形异常。③性价比较低，如搭桥所需静脉较短。④急诊手术。

3.3EVH术前准备仔细阅读冠脉造影图像，初步明确搭桥数量。准确定位，以膝关节内侧股骨头近端骨性凹陷为定位点，于膝关节皮肤皱褶以下做切口。为避免影响术后切口愈合，可应用血管超声辅助定位。

3.4EVH手术技巧及注意事项(1)依次分离出切口处大隐静脉，结扎、离断分支，分离出放置BTT所需的隧道。旋转镜头，螺旋前进，随时观察CO2充盈情况，尽量避开细小血管，有阻力时及时后退。遇到分支时，遵循先易后难原则，粗大分支最后处理，避免大出血影响手术进行，2 mm以上分支可开窗处理。(2)对于术中出血不多的患者，常规弹力绷带加压包扎，术后12 h可以拆除绷带；对于术中分支出血较多的患者，弹力绷带加压包扎时间可以延长至24～48 h。其间需观察术侧足部、 脚趾血运情况(包括皮温、颜色、足背动脉搏动等)。(3)持续向隧道内吹入CO2有导致气体栓塞风险[11]，故以3～5 L/min的低速和10～12 mmHg的气压注入CO2，建立隧道即可；术中严密监测PaCO2，术后彻底挤出隧道内气体，必要时调整呼吸机参数[12]，以防发生高碳酸血症。

3.5EVH常见意外情况处理(1)对寻找大隐静脉困难的肥胖患者，可延长切口、实施超声引导，或换对侧下肢寻找。若仍无效，应中转切开取大隐静脉。(2)分离血管时若损伤血管主干或分支出血不止，应阻断远端静脉，清理术野，电凝分支，必要时开窗止血。(3)静脉获取完毕，隧道仍有出血，可在内窥镜下止血，若仍有出血，肝素前尽快放置引流管，绷带加压包扎。

3.6EVH总体样本结果评价及展望本研究中,2组患者的性别、年龄、术前LVEF、合并症(糖尿病、高血压、陈旧性脑梗死)、高危因素(肥胖、吸烟)等差异均无统计学意义，对总体患者评价无显著影响。本研究中,2组总手术时间、获取大隐静脉时间、术后ICU滞留时间差异无统计学意义。是因为OVH需要切口缝合的时间较长，EVH切口小缝合时间较短；随着技术水平的提升，EVH的操作时间及总手术时间还会进一步缩短，更利于患者术后恢复。

综上所述，在不停跳冠状动脉搭桥术中，OVH和EVH的手术时间、术后ICU滞留时间，以及下肢切口裂开率、再次清创发生率和术后6个月随访时的桥血管闭塞率相仿；但后者具有下肢切口小、患者术后可早期下床活动，以及下肢切口脂肪液化、皮下淤血、水肿等并发症发生率低和住院期间、术后6个月时的术侧下肢感觉异常率低等优势。