经脐单孔腹腔镜肠套叠复位术治疗小儿肠套叠效果分析

常栋喆 耿宪杰 周良 侯广军

河南省儿童医院普通外科 郑州 450018

小儿肠套叠多见于2岁以下的婴幼儿，三大典型症状是阵发性哭闹不安(腹痛)、血便、腹部包块。随着病情的进展，可逐步出现肠梗阻症状，严重者可发生肠绞窄、坏死而危及患儿的生命安全[1]。有研究结果显示，约90%的小儿肠套叠可经空气或钡剂灌肠成功复位[2]，若复位失败则需给予手术。目前，腹腔镜手术因具有切口小、创伤轻、患儿术后恢复快等优势，已广泛应用于小儿肠套叠的治疗；而且随着“无瘢痕”理念的深入，已由传统的多孔入路逐渐向脐部单孔入路转变[3]。本研究拟通过病例对照分析，进一步探讨经脐单孔腹腔镜肠套叠复位术治疗小儿肠套叠的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-03—2020-10我院普通外科行腹腔镜肠套叠复位术的肠套叠患儿的临床资料。纳入标准：(1)术前均经超声、查体等确诊为肠套叠。(2)经空气或钡剂灌肠治疗无效。排除标准：(1)合并心、肺等重要脏器功能不全。(2)并发严重水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调者。(3)中转开腹手术的患儿。将符合上述纳排标准的63例肠套叠患儿根据腹部戳孔不同分为单孔组(33例)与多孔组(30例)。患儿家属均签署知情同意书。

1.2方法以回结型为例。全身麻醉，患儿取平卧位，常规消毒、铺巾。单孔组：脐下缘做长约20 mm弧形切口，缓慢注入CO2气体，形成人工气腹(腹压维持6～8 mmHg)。穿刺置入单孔多通道Trocar和0°腹腔镜探查腹腔。吸出渗液，确定肠套叠部位。置入无损伤肠钳反复轻柔挤压肠套叠头部(还可钳夹盲肠壁和末端回肠，轻轻推拉与牵引)使其向回盲肠、末端小肠处移动，直至套入肠管完全复位。观察并确认套入的肠管无坏死、穿孔，无肠壁损伤后，可将严重充血水肿的阑尾一并切除。若腹腔内渗液较多，则经脐部戳孔放置腹腔引流管；清点器械纱布，采用可吸收线逐层缝合脐部切口。多孔组：采用常规三孔法施术。观察孔位于脐缘，操作孔根据超声扫查结果分别位于左、右下腹部较低处。具体方法同单孔组。

1.3观察指标(1)手术情况及术后临床指标：手术时间、术中出血量和术后住院时间。(2)C反应蛋白(CRP)：术前及术后24 h采集患者静脉血3 mL，离心后取血清，采用酶联免疫吸附法检测CRP水平。(3)并发症：切口感染、出血、肠粘连、肠梗阻等并发症发生率。

2 结果

2.1基线资料2组患儿的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患儿的基线资料比较

2.2手术时间等指标单孔组手术时间、住院时间短于多孔组，术中出血量少于多孔组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患儿术后肛门排气时间差异无统计学意义 (P>0.05)。见表2。

表2 2组患儿的手术时间等指标比较

2.3血清CRP水平术前2组患儿的血清CRP水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后24 h时2组患儿的血清CRP水平均较术前显著升高，但单孔组患儿的血清CRP水平低于多孔组。差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4并发症2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3 2组患儿手术前后的CRP水平比较

表4 2组患儿并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

小儿肠套叠的病因与病毒感染、肠痉挛、饮食性质改变等多种因素密切相关。对非手术治疗无效或具有手术适应证的患儿，应及时予以肠套叠复位术以改善预后[4-6]。周承校等[7]报告指出，经脐单孔较多孔腹腔镜手术创伤更小、手术时间更短，美容效果更佳。本研究结果显示，单孔组的手术时间和住院时间短于多孔组，术中出血量少于多孔组，差异有统计学意义。2组术后肛门排气时间差异无统计学意义。术后24 h时2组患儿的CRP水平均较术前升高，但单孔组的CRP水平低于多孔组，差异均有统计学意义。2组患儿术后并发症发生率差异无统计学意义。与沈刚等[8]的研究结果基本相符，充分表明了经脐单孔腹腔镜肠套叠复位术治疗小儿肠套叠的良好效果和安全性。分析其主要原因为：(1)由于患儿腹壁薄、肠管细小、肠系膜活动度较大、回盲部相对游离，因此通过经脐单孔置入1枚Trocar，将观察孔与操作孔合二为一，对腹腔内的观察及手术操作影响不大且能够缩短操作时间和减少术中出血量；而且对腹腔脏器及组织的干扰小，机体的应激性反应更轻，有利于患儿术后早期恢复。此外，仅有一个位于脐缘的戳孔，愈合后瘢痕轻微，可获得较高的美容效果[9]。(2)CRP属于一种急性时相蛋白，作为一种重要的应激反应指标，其水平升高时可提示炎症应激反应加重；而且其检测结果不受性别、年龄、贫血和高球蛋白血症等因素的影响，故具有检查快速、操作简便、重复性好和准确度高等优点。单孔组的CRP水平低于多孔组，表示单孔组的手术创伤更轻。

在临床实践中，我们体会到：(1)单孔腹腔镜手术因腹腔镜器械与腹腔镜镜头同轴操作，影响术者直线视野；器械之间的牵拉与挤压可造成图像不稳定，从而在一定程度上增加了手术难度。故术者平常应加强基本功训练，不断总结经验和提升单孔腹腔镜手术的操作技巧。(2)应严格掌握手术适应证，即患儿生命体征平稳，体温≤38℃，发病时间≤24 h，肠套叠肿块靠近回盲瓣且有活动度。对严重便血、缺水、精神萎靡，以及疑有肠穿孔的患儿宜采用开腹手术[10]。(3)规范进行手术操作，如使用无损伤钳钳夹肠管时尽量与肠管长轴处于垂直角度；复位困难时，可将吸引器经套叠鞘部位进入，以松解肠壁间粘连；若复位失败，可扩大脐部切口再次进行肠套叠复位。

综上所述，与传统多孔比较，经脐单孔腹腔镜肠套叠复位术具有创伤小、患儿术后恢复快等优势，且未明显增加并发症发生率。但本研究纳入的样本量较少，有待今后进一步扩大样本量和进行多中心大样本研究，为临床提供参考。