复杂性肾及输尿管上段结石输尿管软镜碎石取石术对肾功能指标和机体应激反应的影响及临床效果

潘伟 余东升

河南罗山县人民医院 1)泌尿外科 2)超声诊断科 罗山 464200

据统计，我国是全球泌尿系结石的高发地区之一，发病率为1%～5%，需住院治疗的患者约占25%[1]。其中发生在肾的鹿角形结石、并发肾功能异常的多发性结石，以及停留在输尿管上段时间较长合并息肉或发生嵌顿的结石被称为复杂性结石[2-3]。由于复杂性结石可导致尿路梗阻或感染，不但可引发恶心、呕吐及肾绞痛等临床症状，甚至会导致肾功能损伤而严重影响患者的生活质量[4]，故需要给予外科干预。对于直径≤2 cm的肾及输尿管上段结石患者，超声引导下体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)和输尿管软镜钬激光碎石取石术(ureteroscope soft lithotripsy,URSL)是两种临床最常用的治疗手段[5-6]。本研究拟通过病例对照分析，以探讨复杂性肾及输尿管上段结石输尿管软镜钬激光碎石取石术对肾功能指标和机体应激反应的影响及临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-10—2020-10罗山县人民医院泌尿外科收治的复杂性肾及输尿管上段结石患者的临床资料。纳入标准：(1)均依据病史、临床表现，以及超声、CT、MRI等影像学检查结果确诊为复杂性泌尿系统结石[7]。(2)结石直径≤2 cm，符合本研究中相关手术指征。排除标准：(1)伴有心肺功能不全、严重心脑血管疾病、精神性疾病、凝血功能障碍，以及有输尿管手术史者。(2)合并肾盂积脓、泌尿系统感染，以及输尿管狭窄者，重复马蹄肾、输尿管先天畸形和脊柱畸形者。(3)妊娠期患者。本研究共纳入符合手术标准的患者88例，依据碎石方法分为URSL组和体外冲击波碎石组(ESWL组)各44例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法URSL组：气管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，常规消毒、铺巾。先将输尿管硬镜通过尿道、膀胱插入患侧输尿管。直视下将斑马导丝置入肾盂或输尿管上段结石位置。退出输尿管硬镜，沿斑马导丝置入输尿管软镜鞘。留置外鞘，通过STORZ纤维输尿管软镜系统将软镜置入到结石位置。插入200 um钬激光光纤，能量调至1.0 J/20～30 W，以蚕噬法逐渐粉碎结石至<3 mm的碎粒。较大结石由取石篮取出，小结石采用生理盐水冲出。退镜，留置双J管、导尿管，术后适时拔除，常规抗感染治疗。ESWL组：体位取仰卧位，行超声扫查确定结石部位。应用V型碎石机(深圳惠康公司)实施碎石操作。电压为3.5～6.0 kV，碎石击震为900～1 100次，碎石频率控制在45次/min。术后常规抗感染治疗，1周后复查超声，若发现结石残留，可于10～14 d后再次实施ESWL。

1.3观察指标(1)分别于术前和术后第3天时，取患者晨起空腹静脉血，离心取血清，检测肾功能指标：速率法检测尿素氮(Blood urea nitrogen，BUN)、Taffe法检测血肌酐(serum creatinine，Scr)、放射免疫法检测血β2-微球蛋白(β2-Microglobulin，β2-MG)，试剂盒均由北京百奥莱博科技有限公司。应激反应指标：酶联免疫法检测内皮素-1(endothelin 1，ET-1)、血红素氧合酶-1(Heme-oxygenase-1，HO-1)、皮质醇(Cortisol，Cor)、促血管生成素-Ⅱ(Angiogenins-Ⅱ，Ang-Ⅱ)。试剂盒均由上海晶抗生物工程有限公司提供。(2)统计结石清除率(stone-free rate,SFR)、并发症(输尿管损伤、感染、血尿)发生率、术后1 a的结石复发率。

2 结果

2.1肾功能指标术前2组患者的血清β2-MG、Scr、BUN水平差异均无统计学意义(P>0.05)。术后第3 天时2组患者的上述指标水平均高于术前，但URSL组患者的上述指标水平均低于ESWL组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术前和术后第3天的肾功能指标比较

2.2应激反应指标术前2组患者的血清Ang-Ⅱ、Cor、ET-1、HO-1水平差异均无统计学意义(P>0.05)。术后第3 天时2组患者的上述指标水平均高于术前，但URSL组患者的上述指标水平均低于ESWL组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术前和术后第3天的应激反应指标比较

2.3结石清除率、并发症发生率、术后1a的结石复发率URSL组患者的结石清除率高于ESWL组、并发症发生率和术后1 a的复发率低于ESWL组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者的结石清除率、并发症发生率、术后1 a的结石复发率比较[n(%)]

3 讨论

上尿路结石包括肾和输尿管结石，是泌尿外科临床的常见病。ESWL和URSL是临床最常用的治疗复杂性结石的手段。

ESWL是在超声准确定位下，将高能冲击波聚焦于结石上使之碎裂成细砂粒状随尿液排出。主要适应于直径≤2 cm的肾及输尿管上段结石。其最大的优势是非侵入性、安全和有效。但其不适用于存在结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管疾病和泌尿系感染、肾或骨关节畸形、结石位置不确定，以及过于肥胖的患者。此外，在排石过程中可引起一过性血尿、肾绞痛，以及“石街”导致的腰痛不适和继发感染。故应采用低能量碎石并控制冲击次数。若碎石效果不理想，需间隔10～14 d进行再次碎石，治疗次数不宜超过3～5次。

URSL主要用于≤2 cm的肾结石，以及不宜应用ESWL或ESWL失败的输尿管上段结石。其经尿道、膀胱通过逆行途径将输尿管软镜放置在目标结石，然后将200μm光纤通过输尿管软镜的专用通道对准结石导入钬激光，将结石粉碎至<3 mm的碎粒。较大结石由取石篮取出，小结石采用生理盐水冲出，不仅创伤小且取石，碎石效果理想。

ESWL和URSL均可对患者造成一定创伤而引起机体发生应激反应，而影响肾功能，不利于术后康复。血清BUN、Scr、β2-MG水平是反映肾功能指标。HO-1、ET-1是在机体发生应激反应时保护组织、细胞功能的一种氧化应激指标，可反映组织损伤程度。Cor、Ang-Ⅱ均与应激反应具有密切关联性[8-9]。本研究结果显示，术后第3 天，URSL组患者血清BUN、Scr、β2-MG水平，以及 Ang-Ⅱ、Cor、ET-1、HO-1水平均低于ESWL组，结石清除率高于ESWL组，并发症发生率和术后1 a的复发率低于ESWL组。以上差异均有统计学意义。充分说明了URSL治疗复杂性肾及输尿管上段结石的有效性和安全性。

综上所述，与ESWL术比较，URSL术治疗复杂性肾及输尿管上段结石，对患者肾功能和机体应激反应的影响较小，而且取石、碎石效果更为显著。