腹腔镜穿孔修补术治疗急性胃溃疡穿孔效果分析

张端孟

河南淅川县第二人民医院外科 淅川 474450

急性胃溃疡穿孔(胃穿孔)是胃溃疡的常见并发症，胃穿孔后由于酸性胃液及其内容物进入腹腔，在化学性腹膜炎的基础上，可迅速发展成为化脓性腹膜炎。如未能及时给予干预，随着细菌毒素的吸收和体液大量的丢失，可引发感染性休克而危及患者的生命安全。因此，一旦确诊应采取手术治疗，以改善患者的预后[1-2]。穿孔修补术是目前治疗急性胃穿孔的主要手段，有开腹手术和腹腔镜手术两种术式[3-4]。本研究拟通过病例对照分析，以探讨腹腔镜穿孔修补术对急性胃穿孔患者术后恢复效果和机体炎症应激反应的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2020-01-2021-06于我院行穿孔修补术的86例急性胃穿孔患者的临床资料。纳入标准：(1)均依据病史、临床表现，以及X线等影像学检查结果明确诊断，并符合本研究中相应的手术指征。(2)均由同一组医生顺利完成本研究中相关的手术[5]。排除标准：(1)合并重要器官严重疾病、凝血功能障碍，以及认知障碍或精神异常的患者。(2)术中冰冻切片病理学检查提示胃癌穿孔的患者。共纳入符合上述标准的急性胃穿孔患者86例，根据穿孔修补方法分为腔镜组和开腹组，各43例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表 1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2手术方法2组患者均在气管插管全身麻醉下进行手术。腔镜组[5]：患者取头高足低体位，常规消毒、铺巾。脐下缘做1.0 cm弧形切口，常规建立CO2人工气腹，腹压维持12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，穿刺置入10 mm Trocar和腹腔镜作为观察孔探查腹腔。腹腔镜下于左锁骨中线5 cm、右锁骨中线2 cm肋缘下分别穿刺置入5 mm Trocar和10 mm Trocar作为主、辅助操作孔，置入腔镜手术器械。腹腔镜下确定穿孔部位和大小，切取少许穿孔边缘组织行冰冻切片检查，以排除胃癌穿孔。全层间断缝闭穿孔，打结后将附近的大网膜覆盖、固定其上。用温生理盐水彻底将腹(盆)腔冲洗干净，放置腹腔引流管，退出手术器械和腹腔镜，排空残气，缝合切口。开腹组：经上腹正中10～15 cm切口入腹探查，确定穿孔部位后，常规进行穿孔边缘组织切检、缝闭穿孔、冲洗腹(盆)腔，以及放置腹腔引流管，逐层缝合切口。术后2组患者均常规行禁饮食、持续胃肠减压、抗感染、对症处理和支持治疗。出院后规范进行抗幽门螺杆菌和抗溃疡治疗。

1.3评价指标(1)围术期指标：手术时间、术中出血量、术后住院时间。(2)术后胃肠功能：肠鸣音恢复时间、排气及排便时间。(3)炎症应激反应指标：术前、术后1周分别采集2组患者清晨空腹静脉血5 mL，低速离心取上清液，置于-20 ℃冰箱内备测，采用酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、IL-10，以及降钙素原(procalcitonin，PCT)水平。

2 结果

2.1围术期指标腔镜组手术时间、术中出血量、术后住院时间均短(少)于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者的围术期指标比较

2.2胃肠功能腔镜组患者术后肠鸣音恢复时间和排气、排便时间均短于开腹组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3炎症应激指标术前2组患者的PCT、IL-1β及IL-10炎症应激指标水平差异无统计学意义(P>0.05)；术后1周，2组患者的炎症应激指标水平均较术前降低，其中腔镜组的水平低于开腹组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者手术前后炎症应激指标水平比较

3 讨论

急性胃穿孔多见于胃窦小弯侧，患者多有服用非甾体抗炎药(阿司匹林)或皮质激素病史。过度疲劳、精神紧张，以及溃疡症状加剧等均是引发穿孔的诱因；突发右上腹剧痛，迅速扩散至全腹是典型的临床表现；可伴有恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白等；甚至可造成感染性休克而危及患者的生命安全[6]。依据腹膜炎体征和X线检查显示的膈下游离气体，可以确诊。随着高效抗幽门螺杆菌和抗溃疡药物的应用，穿孔修补手术已取代胃大部切除术而成为主要的手术方式，包括传统的开腹手术和腹腔镜技术。

传统开腹手术因创伤较大，易导致机体产生较大的炎症应激反应，故存在术后并发症多、患者术后恢复慢等不足。近年来，随着腹腔镜技术的快速发展，腹腔镜穿孔修补术已成为治疗急性胃穿孔的首选术式，并取得了显著的效果。本研究结果显示，腔镜组的手术时间、术中出血量、住院时间，以及术后排气和排便时间和肠鸣音恢复时间均短(少)开腹组，差异均有统计学意义。其主要原因为：(1)术者可借助腹腔镜摄像系统提供的清晰、开阔术野，以及气腹创造的手术空间，不但有利于对腹(盆)腔进行全面探查和彻底清除腹(盆)腔、肠间的积液；而且可进行精准手术操作。(2)基本不会受到肥胖患者腹壁、大网膜、肠系膜脂肪层厚度过大的影响，有利于手术顺利实施。(3)手术切口小，可以避免腹腔长时间暴露和对腹腔的干扰，有助于术后早期恢复胃肠功能，显著降低患者术后肠梗阻与腹腔脓肿的发生率，缩短住院时间[7-8]。

炎症应激指标水平是评价胃穿孔和手术创伤所导致机体应激反应程度的重要指标，亦可对手术治疗效果进行评估。PCT主要由甲状腺细胞产生，是机体内重要的多肽分子，可在水解酶作用下，水解成活性物质。临床研究发现，细菌感染后，机体内PCT的分泌量随之增高，且随着感染程度降低，其水平随之降低，故其在血清中的水平可作为评价细菌感染及其严重程度的敏感指标[9]。IL-1β是淋巴细胞刺激因子形成的一种分子，主要由单核细胞和巨噬细胞产生，其水平上升多提示机体存在炎症反应。IL-10细胞几乎在人体的各个系统内均能发现，其在炎症感染反应、骨髓组织造血功能调控和免疫系统功能调节中起重要作用，可有效维持机体的生理平衡。血清PCT、IL-1β和IL-10对创伤引起的炎症反应有较高敏感性，故围术期联合监测具有较高的临床价值。本研究中，腔镜组患者术后1周时的血清PCT、IL-1β及IL-10水平均较术前及开腹组更低，差异均有统计学意义。表明腹腔镜穿孔修补术的治疗效果更为显著和更有利于患者恢复。[10-11]。

综上所述，与开腹手术比较，腹腔镜穿孔修补术治疗急性胃穿孔患者，手术时间短、术中出血量少，炎症应激反应轻，有利于促进术后胃肠功能恢复。