腹腔镜输卵管开窗取胚术辅助甲氨蝶呤局部注射联合米非司酮口服与米非司酮口服临床对比研究

张莉莉

河南睢县人民医院妇产科 睢县 476900

异位妊娠是指受精卵着床于子宫体腔之外，其中最为常见的是输卵管妊娠，约占95%，典型的症状为“停经、腹痛、阴道流血”三联征。主要的检查手段是血hCG测定和超声扫查。输卵管妊娠可发生破裂出血而引发失血性休克，严重危及患者的生命安全[1]，因此临床多采用手术治疗。腹腔镜手术因切口小、创伤轻、术中出血少，以及术后恢复快等优势已成为首选[2]。对有生育要求的年轻患者可采用开窗取胚术等保守术式。为了提升疗效，需辅助用药，以达到抑制残余滋养细胞、破坏绒毛和杀死胚胎的目的[3]。我们开展本项小样本前瞻性研究，以初步探讨腹腔镜输卵管开窗取胚术辅助甲氨蝶呤(MTX)局部注射联合米非司酮口服与米非司酮口服的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究已经医院伦理委员会审批。纳入2018-01—2020-10于我院妇产科行腹腔镜输卵管开窗取胚术的异位妊娠患者。纳入标准[4]：(1)血hCG测定和超声扫查提示为输卵管壶腹部异位妊娠。(2)年龄20～40岁，神志清楚，可进行正常交流。(3)患者均签署知情同意书。排除标准[3]：(1)对本研究所用药物过敏者。(2)有严重精神障碍者，存在腹腔镜手术的禁忌证者。退出标准：(1)术中探查发现不符合纳入标准者。(2)未按拟定方案完成手术者。根据术后不同辅助用药方法分为MTX局部注射联合米非司酮口服治疗组(观察组)和口服米非司酮治疗组(对照组)。

1.2方法腹腔镜输卵管开窗取胚术：气管插管全身麻醉，患者平卧，常规消毒、铺巾。脐下缘做1 cm弧形切口，穿刺建立CO2气腹，维持腹力12～13 mmHg。置入10 mm Trocar和腹腔镜探查。采用常规三孔法沿输卵管纵轴的妊娠最膨大处做2 cm切口，取出胚胎。生理盐水冲洗管腔、严密电凝止血，缝合输卵管切口。具体手术方法参考文献[5]。对照组术后口服米非司酮片(批号：20030673，浙江仙琚制药股份有限公司)，25～50 mg/次， 2次/d，连续服用3 d。观察组[6]：术中开窗取胚结束后，即在输卵管开窗部位注射MTX(批号：32026443，江苏恒瑞医药股份有限公司)50 mg/m2。术后口服米非司酮片，方法同对照组。

1.3观察指标与效果评价出院后随访1 a，定期门诊复查超声记录异位妊娠包块消失时间，月经恢复正常时间；1个月时采用化学发光法检测血hCG水平； 3个月时采用超声检查输卵管通液情况[7]。末次随访，统计再次输卵管妊娠发生率。

2 结果

2.1基线资料研究共纳入符合纳排标准的患者76例，每组38例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2血hCG、包块消失时间、月经恢复时间术后观察组患者的血hCG水平低于对照组，包块消失时间及月经恢复时间均短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者血hCG水平及包块消失时间、月经恢复时间比较

2.3输卵管通畅率和再次输卵管妊娠率观察组输卵管通畅率高于对照组，再次输卵管妊娠率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者输卵管通液率和再次输卵管妊娠率比较[n(%)]

3 讨论

输卵管妊娠的病因有多种，主要为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎。一旦输卵管妊娠破裂，短期内便可发生腹腔内大出血及失血性休克而严重危及患者的生命。随着血hCG检测和阴道超声的应用，多数患者在输卵管妊娠尚未发生流产或破裂的早期得以确诊，为有生育要求的年轻患者实施开窗取胚术，以维持输卵管形态的完整和提高输卵管的通畅率提供了可靠的依据。由于腹腔镜下输卵管开窗取胚术的操作空间大、术野清晰、有利于精准施术，故具有手术创伤轻，止血效果较好，以及对腹腔的干扰小和术后恢复快等优势，目前已成为首选的手术方式[8]。为防止术后残余的滋养细胞继续生长而引发持续性异位妊娠，除术后应严密监测血hCG外，应辅助药物治疗[9]。

作为辅助药物，米非司酮是一种新型的抗孕激素药物，其与孕酮受体有较高的亲和力，使患者的孕酮受体蛋白增加而发生DNA变化，抑制正常排卵。此外，米非司酮可调节体内的雌激素水平，抑制血管内皮生长因子，故可阻止激素依赖性的病灶继续生长。但其对血hCG水平、再次妊娠及输卵管通畅的改善效果不够理想[10-11]。

MTX是一种抗叶酸类的抗肿瘤药，其通过与细胞内的二氢叶酸还原酶结合而阻断二氢叶酸还原酶转变为有生物活性的四氢叶酸，故可进一步抑制嘌呤、嘧啶的合成，干扰DNA、RNA和蛋白质的合成，最终阻碍细胞合成，破坏绒毛。由于滋养细胞对MTX的敏感性极高，故局部用药更利于抑制残余滋养细胞的生长和胚胎组织的脱落、坏死和吸收。联合米非司酮口服可进一步发挥协同作用[12-13]，对改善患者的血hCG水平、输卵管通畅率，以及预防再次发生输卵管妊娠的效果更好。本研究结果显示，观察组患者的异位妊娠包块消失时间、血hCG水平、月经恢复时间均短(低)于对照组，输卵管通畅率高于对照组，再次输卵管妊娠发生率低于对照组。以上差异均有统计学意义。充分展现了联合用药的临床价值。

基于本研究的结果，我们将进一步开展两种用药方法对宫内妊娠率的对比研究，以期为两种用药方法的优劣提供高质量的临床证据。

综上所述，与腹腔镜输卵管开窗取胚术单纯辅助米非司酮口服比较，辅助MTX局部注射联合米非司酮口服，能有效促进输卵管妊娠患者术后恢复，提高输卵管通畅率和降低再次输卵管妊娠的发生率。