血钙与APACHEⅡ评分评价急性胰腺炎重症倾向的价值分析

田光芳，张渊智，余玉红，张绍敏

（深圳市盐田区人民医院，广东 深圳 518081）

急性胰腺炎属于临床上较为常见的消化系统急症之一，主要是由创伤、感染、药物、酒精中毒、高脂血症、妊娠以及胆汁反流等多种原因导致的胰酶于胰腺内过早激活，从而导致胰腺细胞自身消化异常促进大量细胞因子的释放以及补体活化，最终引发胰腺炎症反应，并促使局部炎症反应放大，且累及全身其他器官[1-2]。按照《2012版急性胰腺炎分类：亚特兰大国际共识的分类和定义的修订》，主要将急性胰腺炎分为轻症急性胰腺炎以及重症急性胰腺炎，前者普遍无脏器功能的障碍以及局部并发症，而后者往往伴有胰腺脓肿、坏死以及假性囊肿等，病情进展迅速，患者预后普遍不良[3-4]。由此可见，早期有效预测急性胰腺炎的重症倾向显得尤为重要，可能是改善患者治愈率以及预后转归的关键。急性生理学和慢性健康评估（APACHEⅡ）评分是目前临床上应用较为广泛的一种评估急性胰腺炎病情严重程度的评分系统，但其灵敏度以及特异度并不十分理想[5]。随着近年来相关研究报道的逐渐深入，越来越多的学者发现部分重症急性胰腺炎患者存在不同程度的血钙水平降低[6]。鉴于此，本文研究血钙与APACHEⅡ评分对急性胰腺炎重症倾向的预测评价能力，旨在为早期发现急性胰腺炎的重症倾向，继而为临床治疗方案的制定提供指导，以期改善患者预后，现做以下报道。

1 对象与方法

1.1 一般资料

将医院从2019年1月1日—2020年1月1日收治的急性胰腺炎患者62例纳入研究。急性胰腺炎诊断标准：参考《2012版急性胰腺炎分类：亚特兰大国际共识的分类和定义的修订》[7]，满足下述3项中的任意2项即可确诊为急性胰腺炎：（1）持续性或（和）急性上腹痛，且向后背部放射；（2）血清淀粉酶或（和）脂肪酶升高至正常值上限的3倍以上；（3）腹部增强CT检查结果明确有急性胰腺炎特征性改变。纳入患者中包括男性39例，女性 23例；年龄 24～79岁，平均（46.82±3.18）岁；合并糖尿病 13例；体质量指数 （Body Mass Index，BMI）19～28 kg/m2，平均（24.39±3.05）kg/m2。入选标准：（1）所有受试者均和上述急性胰腺炎相关诊断标准相符；（2）年龄≥18岁；（3）影像学检查提示有或无胰腺的形态学改变，排除其他急腹症。剔除标准：（1）复发性急性胰腺炎；（2）慢性胰腺炎；（3）因肿瘤诱发的胰腺炎；（4）妊娠伴发急性胰腺炎；（5）特发性急性胰腺炎；（6）心、肝、肾等重要脏器发生重大病变者；（7）正参与其他研究者。本研究与《赫尔辛基宣言》相关要求相符。

1.2 研究方法

（1）采用医院自制的基线资料调查问卷对所有受试者的基线资料进行统计记录，主要内容涵盖年龄、性别、BMI、合并糖尿病情况、入院24 h内APACHEⅡ评分以及住院时间等。（2）实验室检查：主要检查指标包括血钙、胆固醇以及三酰甘油，具体操作遵循仪器及其配套试剂说明书完成。检测时间为入院后24 h内。（3）分组方式：①将所有受试者按照病情严重程度的差异分为轻度组32例和重度组30例。其中轻度组诊断标准如下：符合急性胰腺炎诊断标准，无器官功能衰竭、全身或局部并发症，Ranson评分＜3分，CT分级为A～C级。重度组诊断标准：符合急性胰腺炎诊断标准，同时具备下列任意一项：系统并发症；局部并发症；Ranson评分≥3分；CT分级为D～E级。②将所有受试者根据存活状态的差异分为死亡组22例和存活组40例。

1.3 观察指标

包括分析两组基线资料以及实验室检查结果的差异、急性胰腺炎重度倾向发展影响因素、血钙与APACHEⅡ评分对急性胰腺炎重症倾向的预测评价效能的ROC曲线、对比不同存活状态急性胰腺炎患者的血钙水平与APACHEⅡ评分。

1.4 统计学处理

数据分析软件选用SPSS 22.0，计数资料以百分率表示，开展χ2检验。计量资料以（±s）表示，开展t检验。以多因素Logistic回归分析明确急性胰腺炎重症倾向的影响因素。采用受试者工作特征（Receiver Operating Characteristic，ROC）曲线分析血钙与APACHEⅡ评分对急性胰腺炎重症倾向的预测评价能力。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料以及实验室检查结果评价

重度组住院时间、入院24 h内APACHEⅡ评分分别为（14.72±2.30）d、（12.05±3.06）分，均明显高于轻度组的（8.02±1.40）d、（7.20±1.29）分；而血钙水平为（1.85±0.34）mmol/L，明显低于轻度组的（2.20±0.45）mmol/L，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表 1。

表1 两组基线资料以及实验室检查结果评价

2.2 急性胰腺炎重度倾向发展影响因素的多因素Logistic回归分析

以急性胰腺炎重度倾向发展为因变量（赋值如下：重度胰腺炎=1，轻度胰腺炎=0），以住院时间、入院24 h内APACHEⅡ评分以及血钙水平为自变量（赋值均为原值输入）进行多因素Logistic回归分析。结果发现，住院时间、入院24 h内APACHEⅡ评分均是急性胰腺炎重度倾向发展的危险因素（P＜0.05），而血钙水平是急性胰腺炎重度倾向发展的保护因素（P＜0.05），见表2。

表2 急性胰腺炎重度倾向发展影响因素的多因素Logistic回归分析

2.3 血钙与APACHEⅡ评分对急性胰腺炎重症倾向的预测评价效能的ROC曲线分析

经ROC曲线分析可得：血钙与APACHEⅡ评分联合预测急性胰腺炎重症倾向的曲线下面积、灵敏度、特异度均高于上述指标单独预测效能，见表3。

表3 血钙与APACHEⅡ评分对急性胰腺炎重症倾向的预测评价效能的ROC曲线分析

2.4 不同存活状态急性胰腺炎患者的血钙水平与APACHEⅡ评分对比

死亡组血钙水平明显低于存活组（P＜0.05），而APACHEⅡ评分显著高于存活组（P＜0.05），见表 4。

表4 不同存活状态急性胰腺炎患者的血钙水平与APACHEⅡ评分对比（±s）

表4 不同存活状态急性胰腺炎患者的血钙水平与APACHEⅡ评分对比（±s）

组别血钙（mmol/L）APACHEⅡ评分（分）死亡组存活组22 40 tP--n 1.71±0.30 2.18±0.41 4.720 0.000 13.54±3.32 7.39±1.15 10.668 0.000

3 讨论

3.1 联合预测系统以及血清学指标水平检测对重症急性胰腺炎的预测具有重要的意义

轻症急性胰腺炎患者的症状普遍较轻，往往呈自限性，并无器官衰竭以及局部并发症，因此预后较好，病死率较低[8-9]。而重症急性胰腺炎患者易发生SIRS（系统性炎症反应综合征）、MODS（多器官功能障碍综合征）等，病死率可达25%[10]。因此，早期有效识别急性胰腺炎的发展进程显得尤为重要，若在急性胰腺炎早期便能对患者的病情实施准确预测，正确判断患者病情的严重程度以及发展趋势，将有助于患者个体化治疗方案的制定，有助于进一步抑制病情的加重，改善患者预后，对节省医疗费用、降低患者家庭以及社会经济负担具有积极作用[11-13]。由于急性胰腺炎的早期预测和评估极为重要，且相关临床预测方式较多，单一的预测系统或临床血清生化学指标均无法准确预测疾病进展，因此，联合预测系统以及血清学指标水平检测可能是预测急性胰腺炎患者重症发展趋势的有效手段[14-16]。

3.2 血钙与APACHEⅡ评分联合预测对急性胰腺炎重症的评价作用较大

本研究发现，重症急性胰腺炎患者的血钙水平明显较低，而APACHEⅡ评分显著升高。考虑原因可能在于：重症急性胰腺炎患者因胰腺自身的脂肪组织被分解、破坏，从而导致血钙水平降低。另有相关研究指出[17-18]，重症急性胰腺炎患者存在大量的清蛋白丢失以及消耗，继而引起明显的低清蛋白血症，从而导致和清蛋白结合的血钙随之降低，甚至引起低钙血症的发生。APACHEⅡ评分系统属于目前临床上应用较为广泛的一种病情分类以及预测预后综合性指标，主要包括急性生理学评分、慢性健康评分以及年龄评分3个项目，主要囊括多项基本生理参数并考虑了患者年龄以及慢性疾病因素对预后的影响，所得分值越高，说明患者病情越严重，身心所受到的创伤越明显，因此可作为临床评估指标之一。此外，血钙与APACHEⅡ评分联合预测急性胰腺炎重症倾向的曲线下面积、灵敏度、特异度均高于上述指标单独预测效能。究其原因可能在于：APACHEⅡ评分主要是按照急性胰腺炎患者的临床症状、体征以及重要脏器功能开展的综合评估，会在一定程度上受评估者主观意识的影响，从而导致测量偏倚情况的发生，且该评估系统观察的相关指标中，仅血肌酐、动脉血二氧化碳分压、心率、年龄以及平均动脉压等对于急性胰腺炎预后评估的判断影响较大。而血钙的测定属于客观检验方式，其检测方式较为简单，具有重复性较好的优势，且检测结果并不会受到急性胰腺炎疾病本身以及治疗的影响[19-20]。因此，血钙与APACHEⅡ评分联合预测时具有一定的协同作用，从而达到提高预测急性胰腺炎重症倾向的能力。另外，随着血钙水平的降低以及APACHEⅡ评分的升高，急性胰腺炎患者的预后越差。分析原因可能是随着血钙水平的降低以及APACHEⅡ评分的升高，患者的病情越发严重，临床治疗难度越大，因此预后不良。

综上所述，血钙与APACHEⅡ评分联合检测可作为有效预测急性胰腺炎重症倾向的方式之一，且两者在预测急性胰腺炎患者预后转归方面亦有一定价值，具有较高的临床推广应用价值。