儿童肺结节临床和影像学特征74例病例系列报告

王慧娴 蒋高立 王立波 钱莉玲 祁媛媛

肺结节是指肺部影像学发现局灶性、类圆形、密度增高的阴影，可单发或多发。在X线胸片或CT检查时偶然发现的肺结节，称为偶发肺结节。偶发肺结节在成人常见，国外报道显示，成人偶发肺结节在胸部CT检查中的发现率为15%～30%[1]。儿童肺结节相对少见，随着CT在儿童中的应用日益增多，偶发肺结节的检出率相应升高。受限于辐射暴露的影响，目前缺乏健康儿童人群肺结节的临床流行病学报告，儿童肺结节临床数据主要来自外伤等人群。Samim等[2]报道了72例因外伤接受胸部CT检查的患儿，肺结节检出率为38%；Renne等[3]报道，因外伤接受CT检查患儿中33%发现肺结节；Alves等[4]报道，99例鸡胸或漏斗胸患儿中肺结节的检出率为75%(可能与基础疾病相关)。上述文献仅对肺结节检出率进行了报道，缺乏关于其影像学特征、临床特征及预后的数据资料。

一项研究显示，36例儿童肺结节病例随访提示肺结节无明显改变，与成人肺结节病例不同[5]。儿童肺结节临床实践中，放射科及临床医生大多依据个人经验判断或参考成人肺结节相关指南。一项对胸部放射学会会员的调查显示，对检出3～5 mm小结节的无恶性基础疾病的年轻患者，多数医生推荐了更积极的随访时间[6]。2014年美国对来自不同医疗机构的144名儿童呼吸专科医生的问卷调查显示，40%的医生在诊疗中参考了成人肺结节指南，且存在对偶发肺结节过度治疗的倾向[7]。越来越多的学者呼吁儿童肺结节诊断治疗指南的推出[8]。2015年美国儿科放射学会影像委员会推荐对儿童肺结节根据临床病史评估进行个体化诊疗[9,10]，然而，该指南对随诊并未给出具体推荐意见。儿童肺结节的诊断治疗存在的问题和挑战，亟待更多的研究证据。

1 方法

1.1 纳入标准 回顾性收集2015年1月1日至2021年12月30日在复旦大学附属儿科医院(我院)呼吸科门诊就诊、年龄<18岁、诊断为肺结节的连续病例。

1.2 排除标准 符合以下任意1项者排除：既往诊断恶性肿瘤、或免疫缺陷病、或先天性肺气道畸形、或因T-SPOT阳性进行结核胸部CT排查者。

1.3 剔除标准 ①肺结节诊断后缺乏≥6个月的随访结局；②影像学重新阅片未发现肺结节；③影像学特征描述不完整或存在疑惑，且不能调取影像资料复核。

1.4 影像学肺结节判断 肺结节影像学特征描述包括结节位置、大小、形态、边缘、性质和钙化。临床医生提取在影像学报告中的肺结节特征描述。如描述不完整或存在疑惑，调取影像资料与放射科医生确认。

1.5 随访 临床医生根据个人经验判断肺结节，并确定随访时间和随访方式，随访内容包括临床症状和复查胸部影像学。

1.6 临床资料采集 通过我院门诊病历系统提取性别，发现肺结节时年龄、就诊日期、行影像学检查的原因、影像学检查指征，发现肺结节的影像学检查方式，肺结节的伴随或合并疾病诊断，最终疾病诊断，随访复查胸部影像学肺结节的发展情况(消失、缩小减少、增多增大、稳定)。

2 结果

2.1 一般特征 符合本文纳入标准的肺结节病例127例。排除：7例伴病理确诊的恶性肿瘤；剔除11例肺结节诊断后缺少≥6个月的随访结局；7例外院诊断肺结节、我院复查CT未发现肺结节；28例因肺结节转诊来我院者，虽然可排除恶性肿瘤、免疫缺陷和结核，但不能提取肺结节影像学特征描述，也不能调取影像资料复核。最终74例肺结节患儿进入本文分析。

2.2 临床特征 74例肺结节患儿平均发现年龄为(8.7±3.9)岁，最小发现年龄为0.4岁，>8岁44例(59.5%)；男49例(66.2%)，女25例；2015至2019年18例(24.3%)，2020年27例(36.5%)，2021年29例(39.2%)。肺结节经胸部CT发现67例(90.5%)；胸部X线发现5例；腹部CT发现2例，后经胸部CT复查确诊。行影像学检查的原因中，咳嗽、喘息等40例(54.1%)，胸痛伴或不伴胸闷9例(12.2%)，发热8例(10.8%)，创伤7例(9.5%)，疾病评估6例(8.1%)，腹痛和体检要求胸部CT检查各2例(2.7%)。肺结节无合并或伴随疾病者23例；肺结节有合并或伴随疾病者51例(68.9%)，其中慢性过敏性疾病25例(哮喘合并变应性鼻炎7例，变应性鼻炎14例，特应性皮炎3例，哮喘1例)，感染性疾病12例，遗传性疾病4例，自身免疫性疾病3例，神经精神功能障碍3例，原发性肺部疾病2例(间质性肺病1例，肺含铁血黄素沉着症1例)，反复呼吸道感染1例，血管瘤1例。

2.3 肺结节影像学特征 23例为转诊来我院病例，有完整肺结节影像学特征描述，但未在我院行CT检查；51例在我院有肺结节影像学数据，见表1。肺结节直径<5 mm 32例、～10 mm 10例、>10 mm 9例。双侧肺结节18例；单侧肺结节33例，其中左侧肺8例，右侧肺25例。结节数目为1个24例，～10个22例，>10个5例；结节呈圆/类圆形29例，混合形16例，不规则形3例，椭圆形2例，三角形1例；边缘光滑41例，欠光滑3例，不规则、晕征和毛刺征各2例，分叶状1例；实性37例，混合性7例，磨玻璃5例，部分实性2例。表1显示，肺结节>10 mm较<5 mm结节边缘不规则和毛刺占比更高。

表1 51例儿童肺结节影像学特征 [n(%)]

2.4 病理诊断及临床诊断 表2显示，5例(结节直径均>10 mm)行病理学检查，其中4例活检病理诊断明确，分别为肺结节病2例、厌氧菌感染1例、炎性肌纤维母细胞瘤1例；4例临床诊断，肺部感染3例，外伤引起肺结节1例。8例(10.8%)明确诊断，66例未能确诊，临床拟诊肺部感染4例，拟诊肺炎、肉芽肿性病变1例，拟诊肺占位性病变1例(表2中例4病理诊断未明确)，拟诊结缔组织疾病1例，拟诊血管源性病变1例，58例诊断肺结节待查，处于观察随访中。

表2 5例肺结节活检患儿临床信息

2.5 CT随访及转归 39例随访了胸部CT。首次随访CT的时间为发现后3.3(1，6)月，最长随访时间53月；22例随访1次，11例随访2次，4例随访3次，2例随访≥6次。14例(35.9%)缩小或减少，9例(23.1%)无变化，消失和增大或增多各8例(20.5%)。

8例肺结节增大或增多初诊年龄(8.1±3.0)岁；结节直径5(2.5,15)mm；7例在我院随访行CT检查，1个结节3例，～10个和～20个结节各1例，>20个结节2例；圆/类圆形3例，混合形4例；边缘光滑4例，欠光滑1例，晕征1例，毛刺征1例；实性6例，混合性1例。

随访肺结节无变化的9例均未能确诊。随访肺结节消失、缩小或减少、增大或增多的病例中，明确诊断分别为3例、3例和2例。

3 讨论

本文回顾性分析了74例儿童肺结节的临床、影像学特征及转归，显示儿童肺结节总体诊断率低，肺结节的动态随访很重要，>10 mm结节临床检查未确诊时有必要行活检病理诊断。

目前关于健康儿童肺结节的发生率资料很少，国内尚无相关报道。文献报道既往健康的创伤儿童CT检查中肺结节的检出率33%～38%[2,3]。假设这类人群与健康儿童有可比性，推测儿童肺结节病例基数大。本文分析了2015至2021年我院呼吸科门诊就诊的儿童肺结节病例，发现2015至2019年病例数仅占总病例数的24.3%，而2020年和2021年的病例数分别占36.5%和39.2%，肺结节病例数较前明显增多。理论上肺结节检出率在短期内不应有显著升高，可能与CT检查的普遍应用有关，另一方面也受新冠肺炎疫情导致的CT检查率升高的影响。越来越高的肺结节发现率促使儿科呼吸科医生提高对肺结节的诊疗规范性。

肺结节临床诊疗的首要问题是良恶性质的判断。成人肺结节指南中有详细的结节风险评估及诊断治疗路径方案[11]。但与成人相比，儿童恶性肿瘤的发生率存在显著差异，对于儿童肺结节的诊断治疗，基础疾病可能占更重要的地位。一般认为<6 mm的成人肺结节恶性可能性很小[12]。一项关于儿童肺结节的研究[13]报道，结节边缘是否清晰与恶性肿瘤相关，而结节大小与良恶性质无显著相关；另一项研究[14]报道，肺结节钙化和直径>5 mm与恶性相关。上述2项研究的人群均为有肿瘤基础疾病的人群。Breen等[15]发现，在腹部CT检查偶发肺结节的病例中，边缘清晰的胸膜旁的三角形、卵圆形结节多为胸膜旁淋巴结，恶性程度低。本文表1中，例5肺结节>10 mm，经活检证实为低恶性度的炎性肌纤维母细胞瘤，毛刺和钙化的病例均未证实与肿瘤相关。可能与本文人群中排除了有基础肿瘤疾及免疫缺陷病史且儿童肺部原发肿瘤发生率很低有关。

儿童肺结节的病因谱与成人存在差异，明确肺结节病因是肺结节诊断治疗中的一个挑战。肺结节的病因包括感染性疾病、肺不张、肉芽肿性疾病、自身免疫性疾病、闭塞性细支气管炎、血液系统疾病、克罗恩病等[12,14,16]。近年来几项在健康人群中的研究仅描述了肺结节发生率，未对结节特点和病因进行深入探讨。Barber等[16]报道，94%的肺结节患儿无明确的诊断，本文病例中明确诊断者仅占10.8%，5例行肺活检者中4例最终得到明确诊断。值得注意的是，8例临床拟诊的病例未得到证实或确诊，考虑的病因有感染、肉芽肿、结缔组织疾病等，而78.4%为肺结节待查。可能与儿童对有创性检查如肺活检的顾虑等有关，也提示儿童肺结节诊断存在困难，需引起临床重视。CT引导的肺穿刺活检被广泛用于成人肺结节的诊断[11]，安全性和准确性也得到了证实[17]，但其在儿童的应用相对较少，指南也仅建议根据临床情况个体化诊断治疗[10,18]。直径>10 mm的结节在随访中有增大或有潜在临床表现、无创检查不能明确诊断时，推荐行肺活检协助临床诊断。

由于大部分儿童肺结节病例未明确诊断，临床观察和随访非常重要。成人指南推荐结节直径>5 mm时进行临床随访，且实质结节的随访间隔为1年[19]，对于<35岁者，根据具体情况而非常规规律随访CT[11]。2015年儿童肺结节放射指南强调根据个体情况进行随访[10]。Liang等[18]报道，结节直径<5 mm且无潜在恶性疾病的儿童，偶然发现肺结节无需进行影像学随访。关于儿童肺结节自然病程和转归的资料很少。Assefa等[5]报道了36例肺结节病例研究期间随访胸部CT肺结节均无显著增加。Barber等[16]报道，有全身疾病的患儿4例(7%)结节有增大。本文39例患儿进行了胸部CT随访，8例(20.5%)肺结节增大或增多，9例(23.1%)稳定，14例(35.9%)缩小或减少，8例(20.5%)消失。本文肺结节增大或增多的比例较高，提示肺结节仍需引起重视和定期随访。