不同腹主动脉阻断方式治疗植入型凶险性前置胎盘效果观察

蔡 雪 李 悦 陈林蕾

凶险性前置胎盘(Pernicious placenta previa，PPP)伴胎盘植入可延长分娩三程，胎盘娩出后无法自行剥离，同时残留的胎盘可引起产后感染、出血，若采用人工剥除可导致子宫壁变薄、子宫破裂，甚至休克[1]。因此，对PPP伴胎盘植入患者采取积极治疗措施，有效控制出血和促进胎盘组织凋亡，对挽救患者的生命十分关键。腹主动脉球囊预置术(Intraoperative aorta balloon occlusion，IABO)是经介入方法，对盆腔、下肢相关部位血管进行阻断，可将大动脉血流阻断，提高患者剖宫产术中的止血效果，降低子宫切除率[2]。但常规IABO连续性阻断主动脉虽可提高止血效果，但发生下肢感觉功能障碍、动脉血栓等并发症风险较高，进而影响患者预后[3]。而IABO间歇性阻断可间歇性的阻断盆腔血供，时间控制在30 min内，达到止血效果的同时不会影响卵巢部位血供，可降低并发症发生风险[4]。基于此，本研究将重点观察不同IABO方案在PPP伴胎盘植入患者中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2019年1月至2020年6月医院收治的98例PPP伴胎盘植入患者临床资料,其中对照组42例，观察组56例。纳入标准：(1)符合PPP伴胎盘植入诊断标准[5]，且经彩超和MRI诊断为PPP伴胎盘植入；(2)有再次生育要求；(3)胎龄>28周；(4)资料完整。排除标准：(1)严重胎盘早剥；(2)子痫前期、妊娠期糖尿病；(3)胎儿畸形或染色体变异；(4)产前出血。

1.2 方法

观察组采用IABO间歇性阻断主动脉，对照组采用IABO连续性阻断主动脉。腰椎硬膜外麻醉后取仰卧位，行股动脉穿刺及腹主动脉球囊置管，在腹主动脉远端、肾动脉下固定10F球囊导管，剖宫产术娩出胎儿后，迅速向球囊内注入生理盐水，将子宫血供阻断，若手术时间>30 min，恢复血流后再次阻断，确保机体处于缺血耐受状态。间歇性阻断主动脉：每阻断10 min后，将球囊内生理盐水抽出，恢复股动脉搏动1 min，再次注入生理盐水。胎盘自行娩出或人工剥离后，释放球囊，注射缩宫素20 U在子宫肌层，局部盐水纱布加压填塞止血，在子宫胎盘附着处行“8”字缝合、电凝止血，出血严重或止血不佳，经术前患者、家属同意行子宫切除术。

1.3 观察指标

(1)临床指标：统计2组住院时间、输血量、术中出血量及手术时间。(2)新生儿情况：于新生儿出生后1 min、5 min时采用阿普加(Apgar)评分法[6]评估2组新生儿情况，包括肌张力、对刺激的反应、心率、呼吸和皮肤颜色，每项0～2分，共10分，分数越高患儿的健康状况越好。(3)并发症：统计2组并发症发生情况，包括下肢感觉障碍(采用针灸针轻刺患者的下肢皮肤，嘱咐患者微痛时发声，必要时用尖钝两端交替刺激判断)、动脉血栓(血管造影检查)，并统计2组子宫切除情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

采用倾向性评分匹配分析患者年龄、孕周、孕次、产次、胎盘植入膀胱基线资料，采用近邻法进行1∶1匹配，将观察组与对照组配对，经倾向性评分匹配后，最终纳入观察组、对照组病例各30例。结果显示，观察组与对照组年龄、孕周、孕次、产次、胎盘植入膀胱比较差异无统计学意义，见表1。

表1 倾向性评分后2组患者一般情况比较

2.2 临床指标比较

2组术中出血量、手术时间、住院时间及输血量比较，差异无统计学意义，见表2。

表2 2组临床指标比较

2.3 新生儿情况比较

2组新生儿1 min、5 min Apgar评分比较，差异无统计学意义，见表3。

表3 2组新生儿不同时间Apgar评分比较 分

2.4 并发症、子宫切除情况比较

观察组动脉血栓、下肢感觉障碍发生率低于对照组，差异有统计学意义；2组子宫切除率比较差异无统计学意义。见表4。

表4 2组并发症发生率、子宫切除率比较 例(%)

3 讨论

PPP伴胎盘植入患者在娩出胎儿后可出现胎盘无法自行剥离，易引起产后出血的严重后果，对患者的生命安全造成严重威胁，不利于预后[7]。局部盐水纱布加压填塞、“8”字缝合等是临床常用的保守方法，同时子宫双侧髂内动脉或动脉阻断术也可有效止血，但为止血争取时间、预防胎儿宫内窘迫，并不具备术中血管双侧结扎或术前预防性结扎的条件[8-9]。

IABO操作简单，创伤小，术中随时可阻断腹主动脉，且对邻近组织损伤器官较小，在临床治疗PPP伴胎盘植入中应用广泛[10]。但因PPP患者多处于高凝的血液状态，长时间的腹主动脉阻断可增加患者动脉血管发生风险，威胁患者的生命安全[11-12]。有研究指出，应尽量缩短IABO的腹主动脉阻断时间，阻断的时间越短，血管壁的损伤可能越少，获得的止血效果越好[13]。而经IABO间歇性阻断腹主动脉，每10 min停止腹主动脉阻断1 min，以减轻血管壁损伤程度，且不会对止血效果造成影响[14]。由此，猜测IABO间歇性阻断或可在PPP伴胎盘植入患者的治疗中获益。本研究结果显示，2组1 min、5 min Apgar评分、术中出血量、输血量、手术时间比较差异无统计学意义，说明PPP伴胎盘植入患者采用IABO间歇性阻断主动脉较连续性阻断主动脉并不会增加手术时间、术中出血量，且不会对新生儿的健康造成影响。分析原因：IABO间歇性阻断主动脉与连续性主动脉阻断均为单侧穿刺股动脉，安置一根球囊导管，操作简单，可减少宫腔出血，同时利于开拓手术操作中的视野，利于阻断腹主动脉供血，进而降低患者盆腔积血风险，减少术中出血及输血量，有利于患者的术后恢复，且未对新生儿造成不良影响[15-16]。

本研究结果还显示，观察组子宫切除率13.33%与对照组20.00%比较差异无统计学意义，观察组下肢感觉障碍及动脉血栓发生率低于对照组；说明与连续性主动脉阻断比较，IABO间歇性阻断主动脉可有效降低PPP伴胎盘植入患者并发症发生。究其原因：IABO间歇性阻断主动脉每10 min对腹主动脉停止阻断1 min，以减轻对血管壁的损伤，同时短时间交替阻断腹主动脉，可减少下肢、盆腔组织发生缺血坏死风险，进而降低患者术后动脉血栓、下肢感觉障碍发生风险[17-18]。此外，本研究采用倾向性评分匹配，非随机对照组，为观察性研究，避免了基线资料选择偏倚、分布不均等情况，消除基线资料偏倚对本研究结果的影响。但本研究也存在一定局限性，首先本研究为回顾性单中心研究，且纳入样本量较小，可能会导致研究结果产生偏倚，此外，并未分析2组患者出血量对研究结果的影响，未来仍需要扩大样本量，结合其他医院、地区的患者进行多中心、前瞻性研究，综合患者自身因素、疾病因素等多因素对研究进行深入分析。

综上所述，PPP伴胎盘植入患者采用IABO间歇性、连续性阻断主动脉均有较好的效果，其中IABO间歇性阻断主动脉可减少并发症发生，具有临床应用价值。