高频重复经颅磁刺激双侧M1区联合构音训练对帕金森病人运动不及型构音障碍的影响

王晓雯 黄昭鸣 钱红 袁海新 刘杰

帕金森病(Parkinson’s disease, PD)是一种原发性或自发性的进行性中枢神经系统退化疾病，常见于65岁以上老年人群。PD患病率随人口老龄化日益增加，我国60岁以上人群的发病率为0.4%，80岁以上发病率为2%[1]，其中65岁以上的PD病人，随着病程的延长、年龄的增长、疾病的进展等，其症状日益严重。构音障碍反映了言语产生的呼吸、发声、共鸣、构音或韵律方面所需要运动的力量、速度、范围、幅度、稳定性或准确性出现异常，是PD常见的运动症状之一，其发生率较高。PD病人构音障碍的临床表现为舌肌僵硬、颤抖；构音动作和张口幅度过小、唇闭合动作不准确；语调单一、语句短促、重音减少、言语含糊、速度过快或语速变慢，严重影响人际沟通和情感交流，降低社会参与能力和生活质量。目前常用的构音训练主要包含口部运动、构音运动和构音语音能力训练，以及发声、呼吸训练等，但其疗效仍缺乏高质量的循证依据[2]，并且临床治疗周期长、效果不显著。

重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)是一种参与调节机体神经电活动及代谢的非侵入性脑刺激技术。rTMS的高频刺激(≥5 Hz)可提高局部皮质兴奋性，增加局部脑血流和代谢[3]。 M1区是运动皮质-皮质下环路的关键靶点，是神经调控PD运动症状的常用靶点。目前，rTMS作为一种新兴的康复技术，广泛运用于神经康复领域，但是在治疗PD方面多应用于运动功能及抑郁、认知功能等[4]，涉及言语及语言方面的临床研究不多。本研究旨在探讨使用高频的rTMS刺激双侧M1区联合构音训练对PD病人构音障碍的疗效及其持久性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2019年10月至2021年4月上海市第五康复医院康复医学科和老年医学科PD病人共20例，年龄65～80岁，其中女10 例，男10例，平均年龄(71.15±7.72)岁，平均病程(9.40±4.07)年。本研究已经通过医院伦理审查，审批号为2020SQ078。

纳入标准：(1)诊断符合中国帕金森病的诊断标准(2016版)，具有PD的典型症状与体征，且符合构音障碍的诊断标准，Frenchay构音障碍评价量表总分<27分；(2)Hoehn-Yahr(H-Y)分期为1～5期；(3)统一帕金森病评定量表(Unified Parkinson’s Disease Rating Scale, UPDRS)Ⅱ语言功能部分和言语功能部分均为1级及以上；(4)病前能正常语言交流；(5)病人及其家属均知晓本研究的临床意义，并签署知情同意书。

排除标准：(1)继发性帕金森综合征影响构音功能的病人及帕金森叠加综合征；(2)合并有严重的心、肝、肾等疾病者；(3)合并声带运动异常及其他器质性病变；(4)既往有慢性肺部疾病史和呼吸系统疾病史；(5)有明显认知功能障碍、精神异常及视听功能障碍。

剔除标准：(1)依从性差，不配合评估及治疗；(2)病人出现病情加重或出现不良事件，经医师判断不能继续治疗。

符合入组条件的病人20例，采用Excel 2010软件中RAND函数按1: 1随机分为对照组和试验组，每组10例。男女各5例。试验组平均(68.9±2.9)岁，病程(4.5±3.4)年；对照组平均(73.8± 4.5)岁，病程(3.2±2.7)年。2组在性别、年龄、病程、H-Y分期差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 对照组给予常规的构音训练，试验组在此基础上进行rTMS刺激。

1.2.1 常规构音训练：训练时间为30 d，每天1次，每次40 min。

1.2.1.1 语速控制、响度控制和语调韵律训练：语速控制训练采用节拍器进行；通过“言语语言综合训练仪”进行响读感知实时反馈训练，并进行实时重读治疗法，在快板节奏下，朗读短文或者进行对话训练等改善语调韵律。

1.2.1.2 口部运动、构音运动和构音语音能力训练：使用根据ICF理念研发的 “构音语音测量与训练仪”(上海泰亿格康复医疗科技股份有限公司, DrHRS-LMB1-A)对病人的构音清晰度进行评估，根据评估结果对PD病人进行针对性的训练方案。(1)口部运动训练：包括舌强化训练、下颌肌肉强化训练和口部运动训练(唇、舌、下颌运动训练)，配合目标音节训练同步进行。(2)构音运动训练：运用慢板二和行板一的节奏进行训练，包括核心韵母、韵母之间的转换、核心声母的构音运动进行强化训练的方法。(3)构音语音训练：包括音位诱导、音位习得和音位对比训练，并在“言语语言综合训练仪”下进行以声韵母组成的字、词、短句为训练材料的音位、音节和句子的重读训练。

1.2.2 rTMS刺激方法：采用依瑞德 CCY-Ⅲ型经颅磁刺激仪和“8”字型线圈，最大磁感应强度为6T。治疗前测量静息运动阈值。刺激频率为5 Hz，刺激部位为病人的双侧初级运动皮质区(M1区)，磁场强度为80%静息阈值，每序列20次脉冲，序列间隔11 s，每天刺激40个序列，1次/d，每侧各10 min， 5次/周，疗程为30 d。在治疗期间，病人继续服用原治疗剂量药物。

1.3 构音功能的评估方法

1.3.1 构音器官运动功能的评估：采用Frenchay构音障碍评价量表评估构音器官运动功能，27～28分为正常；18～26分为构音轻度障碍；14～17分为中度障碍；7～13分为重度障碍，0～6分为极重度障碍[5]。

1.3.2 言语清晰度评估：采用“构音语音测量与训练仪”进行构音清晰度的评估[6]。

1.3.3 言语节律、语速、语调的评估：采用“嗓音言语障碍功能检测与矫治仪”进行[7]，采集及分析声样：幅度标准差、连续语音能力言语速率、口腔轮替速率、言语基频标准差等参数。口腔轮替速率为：每秒钟说“pataka”的个数。

2 结果

2组病人治疗前Frenchay评分、言语清晰度、幅度标准差、言语基频标准差、连续语音能力言语速率、口腔轮替速率差异均无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，试验组和对照组治疗30 d后的Frenchay评分、言语清晰度、口腔轮替速率均明显提高，言语基频标准差明显下降(P<0.05)；试验组治疗30 d后的幅度标准差明显下降，连续语音能力言语速率明显提高(P<0.05)；随访时试验组和对照组的Frenchay评分均较治疗前明显提高(P<0.05)，试验组的言语基频标准差明显下降，连续语音能力言语速率、口腔轮替速率明显提高(P<0.05)。与对照组比较，试验组治疗30 d后和随访时的Frenchay评分、连续语音能力言语速率、口腔轮替速率均明显提高，幅度标准差明显提高(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后Frenchay评分及言语清晰度、言语节律、语调、语速相关指标比较

3 讨论

构音障碍是PD病人的运动症状之一，其主要表现在口部运动和构音语音方面。口部运动存在的问题是舌、下颌、唇的肌张力高、肌力差、构音动作幅度过小，动作不准确等；构音语音方面存在的问题主要是影响辅音，尤其是塞擦音(p、t、k、b、 d、g)，PD病人因无法在塞擦音关闭时减低强度，从而未达到完全关闭。此外，PD病人口腔轮替运动困难；语调单一、语句短促、重音减少、言语含糊。轻、中度PD病人可能出现说话速度过快的情况，当严重到一定程度时，语速变慢。

rTMS是以非侵入的方式在大脑皮层上诱导出短暂且强大的磁场脉冲电流，重复施加在皮层上，引起神经元兴奋，具有不衰减、操作简便、高效安全等特点[8]。高频刺激可产生兴奋性突触后电位总和，使刺激部位神经异常兴奋。目前对于PD运动症状改善的指南中仅将高频刺激双侧M1区评定为C级证据。Pascual等[9]首次发现，给予PD病人M1区阈下高频经颅磁刺激后，其运动症状可明显改善。Khedr等[10]研究发现,使用rTMS高频刺激(20 Hz)PD病人双侧M1区可改善吞咽功能，可能改变与之相邻的食管运动区的兴奋性[11]。本次研究基于以上研究，探索使用高频的rTMS刺激双侧M1区对改善病人构音功能的疗效及疗效的持久性。

研究结果显示，PD病人的Frenchay评分、言语清晰度、幅度标准差、连续语音能力言语速率、口腔轮替速率均在异常范围值，言语基频标准差在正常范围值内[7]，说明本次入组的PD病人在构音运动、构音清晰度、对响度的控制能力、语速的控制能力损伤明显，表现为构音清晰度差、响度变化过大、语速慢等。在语调方面，对连续语音语调变化的控制能力方面损伤较少，但是也存在病人出现语调变化过大和语调单一的情况[12]。本文研究结果显示，与治疗前比较，治疗30 d后2组病人的Frenchay评分、构音清晰度、口腔轮替速率均有提高，说明常规的构音训练和rTMS对PD病人的构音运动、构音清晰度、对无意义音节的连续轮替发音的语速控制能力均有疗效。试验组在幅度标准差、连续语音能力言语速率明显提高，说明rTMS对响度控制能力和连续语音时的言语速率控制能力的疗效较明显，而常规的构音训练对响度的控制能力并不明显。试验组治疗30 d后的Frenchay评分、构音清晰度、连续语音能力言语速率、口腔轮替速率、幅度标准差均明显优于对照组，说明rTMS改善PD病人的构音运动、构音清晰度、对响度的控制能力、对语速的控制能力均优于常规的构音训练。其可能的原因是高频的rTMS改善了PD病人皮质-基底节-丘脑-皮质下环路的某一环节的损伤，如提高病人皮质的兴奋性、增加同侧尾状核区域活动、调节患侧纹状体、苍白球、直接环路和间接环路的兴奋性，改变脑内单胺类递质水平及皮质兴奋性等[13]，从而减轻了PD病人的构音障碍。研究结果显示试验组随访时的构音清晰度、幅度标准差、连续语音能力言语速率与治疗30 d比较均无明显差异，说明rTMS治疗PD病人构音清晰度、对响度的控制能力、对语速的控制能力的疗效在1个月后衰退不明显，这一结果与于雯雯等[14]研究结果一致，疗效在短期内持续存在。研究结果显示，试验组治疗30 d和随访时的基频标准差与对照组无明显差异，可能是由于此次入组的PD病人在语速的控制能力方面损伤较少，导致差异不明显。

本研究结果表明, 高频的rTMS治疗联合常规构音训练可以改善PD病人的构音运动、构音清晰度、对响度的控制能力、对语速的控制能力，其疗效显著，停止刺激后1个月内仍起作用，延缓了老年PD病人日益加重的构音障碍症状。其可能的原因是高频rTMS作为可以通过影响刺激局部及功能相关的远隔皮质和脑区功能，实现重建大脑功能区域性任务，而且刺激停止后一段时间其产生的生物学效应仍可持续[15]。此外，高频rTMS治疗PD构音障碍的远期疗效与安全性，还需要进一步扩大样本量及增加随访时间来观察。