26例犬免疫介导性血小板减少症回顾性分析

方学纬，邓舒琪，张海霞，吕艳丽

(中国农业大学动物医学院，北京 100193)

犬免疫介导性血小板减少症(immune thrombocytopenia，ITP)是一种发病机制复杂、临床表现具异质性且缺乏诊断金标准的疾病。血小板减少症的病因分为消耗性、再生不良性、扣押性与破坏性，其中，ITP是由于机体对血小板自身免疫耐受缺陷而导致血小板数量绝对减少，属于破坏性血小板减少症。ITP又可分为原发性和继发性。ITP诊断在人类和动物医学领域中都缺乏金标准，主要是依赖于排除性诊断。ITP患犬的临床表现与预后具有一定的相关性。本研究通过对26例ITP病例的分析，以期探究ITP的发病与治疗情况，并探讨与预后相关的因素。此外，引入目前最新型的犬ITP出血评分工具，评估其在临床中的实用价值与临床意义，为ITP的临床诊断、治疗与未来进一步研究提供依据。

1 材料与方法

1.1 样本入选与排除

本研究的病例来源为2018―2019年中国农业大学动物医院诊断的ITP病例。病例入选标准：1)血小板计数<15万·μL；2)人工检查血涂片以排除假性血小板减少；3)排除其他因素所致的血小板减少症。所有入选病例皆由受过专业培训的实验室人员进行血涂片计数复查，并结合病史、体格检查和实验室检查排除其他原因所致的血小板减少症。排除标准为门诊或住院医疗记录不完整的病例，病历记录应包括动物基本信息、病史、体格检查、实验室检查结果与治疗记录。根据以上标准筛选后共有26例入选，包括原发性与继发性ITP。

1.2 统计内容

本研究收集的信息包括动物基本信息(性别、品种、年龄及体重)、初次就诊时的医疗记录(时间、病史、临床表现、用药史、免疫驱虫史、实验室检查与影像学检查结果)、治疗方案(用药种类、剂量与时间)、住院与输血治疗记录、康复(定义为血小板计数>15万·μL)时间、复发(定义为血小板计数<15万·μL)次数与时间及短期(14 d)内的存活情况。此外，本研究引入了一项新型的犬ITP出血评分工具(DOGiBAT)作为评估ITP严重程度的指标(表1)。

表1 犬ITP出血评分工具(DOGiBAT)计分标准[5]

2 结 果

按照入选与排除标准，共收集了26例符合要求的病例。

2.1 品种、性别与年龄

最终入选的26只ITP患犬中，包括15只贵宾犬，4只比熊犬和2只迷你雪纳瑞犬，其他品种(包含金毛巡回猎犬、阿拉斯加雪橇犬、古代牧羊犬、罗威纳犬与中华田园犬)各1只(图1)。其中，雄性12只(46%)，去势雄性6只(24%)；雌性4只(15%)，绝育雌性4只(15%)。年龄分布范围为1～13岁，中位年龄为5岁(图2)。

图1 患犬品种分布

图2 患犬性别与年龄分布

2.2 临床表现

初次至医院就诊时，22只(85%)患犬出现精神沉郁或食欲下降，所有ITP患犬均有出血的临床症状，其中,有20只(77%)出现皮下淤血点/斑，12只(46%)出现血尿，9只(35%)出现黑粪症，血便与牙龈出血各7只(27%)，鼻衄与呕血分别有2只(8%)，另有1只(4%)眼前房出血。根据新型的犬ITP出血评估工具(DOGiBAT)给所有病例进行评分，得出的评分范围为3～10分，中位数为6.5，其中评分>5的犬与诊断后短期(14 d)内死亡显著相关(=0.03)(表2)。

表2 26例ITP患犬临床表现与死亡情况

2.3 实验室检查

26只ITP患犬中，2只(8%)诊断为继发性ITP(巴贝斯虫检查结果阳性)，其余皆为原发性ITP。初诊时所有患犬皆进行血常规检查，包含五分类血细胞计数与血涂片观察。所有的实验室检查均由经专业培训的化验室工作人员操作并记录。血小板计数结果的范围为0～6.7万·μL，中位数为0万·μL，其中,24只(92%)患犬的血小板计数低于3万·μL，初诊时的血小板数量与出血表现、C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、康复时间与复发均无显著相关性。在24只获取平均血小板体积(MPV)的患犬中，18只(75%)的MPV高于正常范围(>13.2 fL)。15只(58%)患犬在初诊时出现贫血，血细胞比容(HCT)范围为8%～36%，中位数为20%，其中，8只(31%)表现为再生性贫血。贫血与短期存活无显著相关(=0.1)。此外，12只(46%)患犬在初诊时白细胞总数升高。14只患犬(54%)在初诊时进行血清生化检查，未发现存在与短期死亡相关的指标。12只(46%)患犬进行CRP检查，其中，10只(83%)患犬的CRP高于正常值，且CRP在出血评分>5与≤5两组之间具有极显著差异(=0.01)(图3)。9只(34%)患犬进行了尿常规检查，其中，8只(89%)患犬呈潜血阳性。此外，1只(4%)患犬进行了骨髓穿刺检查，其检查结果未见异常。

*.P=0.01

2.4 治疗与预后

26只ITP患犬中，4只(15%)患犬在初诊后14 d内死亡，诊断至死亡的中位时间为1.5 d，其中,2只犬同时诊断为免疫介导性溶血性贫血(IMHA)和ITP，即伊文氏综合征(Evans syndrome)，该病在诊断后短期(14 d内)与死亡显著相关(=0.02)。10只(38%)患犬接受住院治疗，其中,7只(70%)犬存活至出院。25只(96%)患犬接受以泼尼松龙为主的免疫抑制治疗，其他免疫抑制药物包含地塞米松、强的松与环孢素，1只患犬则单独使用长春新碱治疗。在有复诊记录的16个病例中，从开始用药至康复(血小板计数>15万·μL)的时间范围为4～35 d，中位时间为9.5 d，其中6例(38%)复发(血小板计数<15万·μL)。康复至复发时间为3～123 d，中位时间为45 d，且所有复发皆发生于初诊后一年内。其余10个病例则无复诊记录或死亡。

3 讨 论

3.1 ITP的发病情况

本研究显示，贵宾犬为主要的发病品种，这与一项关于ITP的流行病学研究结果一致，但另一项研究则显示可卡犬为易发病品种，这可能与样本量和地区的流行品种等因素相关。研究结果显示，ITP患犬的发病年龄没有显著集中的趋势，年龄中位数为5岁，与之前的研究结果相近。性别方面，雄性多于雌性，与之前的研究结果相反，可能与本研究样本数量较少有关。总体来说，国内与国外犬ITP发病情况可能存在一定程度的差异。

血小板减少症是巴贝斯虫病的常见特征，巴贝斯虫的可溶性抗原可黏附在未受感染的红细胞或血小板表面，在抗体介导的调理作用下，导致溶血性贫血与血小板减少症。本研究中两例巴贝斯虫导致的继发性ITP，其血小板数量、出血评分与原发性ITP之间并无显著差异。一篇由巴贝斯虫导致病人出现继发性ITP病例报道中，也表明血小板减少的严重程度与寄生虫血症的严重程度并不成比例。关于此类继发于血液寄生虫的ITP，仍有待进一步研究其引起自身免疫耐受缺失的抗原，同时也有助于对继发性ITP病理机制的认识。

3.2 血小板计数

现阶段缺乏有效的确诊ITP的生物标志物，血小板计数可作为ITP诊断与治疗中的一项主要参考依据，本研究显示血小板计数结果相近的个体可表现出不同程度的出血倾向，不能单凭血小板数量来判断疾病的严重程度。有研究指出，ITP患犬的血小板计数明显低于其他原因引起的血小板减少症，其中原发性ITP又比继发性ITP的血小板数量更少，但在本研究中继发性ITP中的血小板计数与原发性ITP相比没有显著差异，且多数ITP病例中血小板计数为0万·μL，这可能与本研究中继发性ITP的样本量较少，以及不同研究所用仪器的差异有关，需要进一步研究佐证。

3.3 平均血小板体积(MPV)

在本研究中，多数(75%)ITP患犬的MPV高于正常范围，然而目前尚未有直接的证据显示MPV在区分血小板减少症病因方面具有实用价值。在一项研究中，ITP患犬的MPV明显高于健康对照组；另一研究发现原发性ITP患犬的MPV低于非免疫介导性血小板减少症，可能反映血小板微粒的存在与巨核细胞的破坏。此外，一项关于犬ITP的回顾性研究发现MPV >12 fL对骨髓内巨核细胞正常或增多的阳性预测值为96%，然而MPV≤12 fL的检测结果并不能强烈预测骨髓反应不足。综上所述，同时结合本研究的结果，提示MPV升高有助于支持ITP诊断，但正常或降低的MPV并不能排除ITP。

3.4 C反应蛋白(CRP)

本研究中CRP与出血评分具有相关性，在高出血评分组中CRP的数值显著高于低出血评分组，提示CRP具有一定协助判断疾病严重程度的意义。而在人ITP的相关研究发现CRP与出血严重程度、治疗所需时间两项预后指标具有显著的相关性。本研究受回顾性研究的限制，只以死亡作为主要预后指标的情况下，死亡的ITP患犬中只有近半数的犬进行了CRP检查，因此样本量的不足导致无法有效分析CRP是否能作为疾病预后的指标。综上所述，建议对怀疑ITP的病例进行CRP检查，有助于评估疾病的严重程度，并且能为未来进一步研究提供数据支持。

3.5 临床表现与出血评分工具

出血在不同患犬中具有较大的个体差异，出血的部位与严重程度具有多样性。先前有研究指出黑粪症可以提示预后不良，然而本研究结果显示各项出血表现如皮肤淤血点/斑、黑粪症或血尿等均与死亡无显著相关性，提示仅借由特定部位是否出血来判断预后并不理想。而在使用ITP出血评分工具(DOGiBAT)进行进一步分析后则改变了该情况。DOGiBAT是改良自人的ITP出血评分工具，经过研究后证实能为ITP患犬的预后提供参考依据，即其分值与血小板计数呈负相关；而与动物输血需求、住院时长呈正相关。但由于回顾性研究的限制，以及ITP接受住院情况的不同，本研究采用和原研究不同的指标(死亡)作为预后的判断，但对评分与预后情况呈负相关的结论一致。DOGiBAT通过对不同解剖部位出血情况的判断并进行分值累加，有效地综合考虑动物的症状与严重程度。此外，出血判断的标准简易明确，也不需要额外的仪器设备，仅通过院内常规检查便可得出结果，在临床工作上具有应用价值，因此建议推广至ITP的常规诊断与治疗反应的评估中。此外，ITP出血评分能量化疾病的严重程度，对未来后续的研究能提供数据支持。

3.6 治疗与预后

本研究中多数病例均使用泼尼松龙作为首选的治疗药物，因此无法比较不同治疗方案之间与治疗反应是否存在差异。本研究中出院存活率相比过去其他研究较低，可能是由于本院ITP患犬接受住院的比例较低，但相对重症的动物接受住院的比例较高而使得出院存活率降低。本研究中持续复诊的病例数量有限，因此对于评估复发相关的结果存在一定难度。但总体而言，复发率与诊断至复发时间的中位数与之前的研究结果相近，且复发皆发生于初诊后的1年内，因此建议该时间段内的ITP患犬应进行复查。

本研究中伊文氏综合征患犬的预后较单独患ITP的犬更差，与过去一项研究结果相同，但近期关于血小板减少症的流行病学调查未得出这项结论，尚待更多研究佐证。本研究中死亡的动物皆发生在诊断后14 d内，另外有因主人自行停药而造成疾病加重的情况，因此应建议动物主人在初步确诊ITP后选择住院积极治疗，以便密切监测动物体况与症状并随时调整治疗方案。

4 结 论

通过本回顾性研究发现，ITP出血评分高于5分不利于短期存活，且CRP水平可用于提示疾病的严重程度。伊文氏综合征为预后不利因素。