基于胡希恕教授下利治验探溃疡性结肠炎六经方证

臧海洋 顾庆华 葛桂萍 杨晓慧

【摘 要】 胡希恕教授是我国著名的经方理论家、临床实践家，运用经方强调先辨六经，继辨方证，对《伤寒论》研究形成独特的辨治思维体系。胡希恕教授对《伤寒杂病论》下利方证注释，及对下利辨治实践的总结，使得临床上运用经方论治下利思路清晰，疗效显著。笔者基于胡希恕教授对下利治验的研究，总结溃疡性结肠炎的六经方证要点，以期精准辨证，提高临床疗效。

【关键词】 胡希恕;冯世纶;伤寒论;六经辨证;溃疡性结肠炎

【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2022）13-0073-04

Exploring the Six Meridian Prescriptions of Ulcerative Colitis Based on Hu Xishu s Treatment

ZANG Haiyang GU Qinghua GE Guiping YANG Xiaohui*

Nantong Hospital of Traditional Chinese Medicine， Nantong 226001，China

Abstract：Hu Xishu is a well-known classical prescription theorist and clinical practitioner in my country. He uses the prescriptions to emphasize the differentiation of the six classics first， and then the differentiation of the prescriptions， forming a unique system of thinking on differentiation and treatment of “Treatise on Febrile Diseases”. Hu Xishu s annotations on the “Shanghan and Miscellaneous Diseases” and his summary of the practice of syndrome differentiation make the clinical application of the theory of classics and prescriptions clear and effective. Based on Hu Xishu s research on the treatment of Xia Li， the author summarizes the key points of the six meridian prescriptions of ulcerative colitis， in order to accurately differentiate the symptoms and improve the clinical efficacy.

Key words：Hu Xishu; Feng Shilun; Treatise on Febrile Diseases; Six Channels Differentiation; Ulcerative Colitis

1 胡希恕教授學术思想及下利治验

胡希恕[1]（1898-1984）又名胡禧绪，是我国近现代著名中医经方临床家、教育家，倾注毕身心血研究《伤寒论》，被日本中医界赞誉为“中国有独特理论体系的、著名的《伤寒论》研究者、经方家”。其认为[2]《伤寒论》六经非《黄帝内经》之六经，其六经辨证是与八纲辨证有着密切关系的辨证方法。具体而言，疾病从病位而言不外乎表、半表半里、里;从病性而言分阴阳、虚实、寒热。两者结合，将表证分阳实热证即太阳病（证）、阴虚寒证即少阴病（证），半表半里证分阳实热证即少阳病（证）、阴虚寒证即厥阴病（证），里证分阳实热证即阳明病（证）、阴虚寒证即太阴病（证），即六经辨证[3]。运用经方先辨六经，再辨方证，强调“方证是辨证论治的尖端”[4]。临床上运用经方治疗各科疾病出神入化，效如桴鼓，冯世纶教授多年来专注于胡希恕先生学术思想研究，整理胡希恕生前讲稿、笔记、临证验案，出版了《中医临床家-胡希恕》《中国汤液经方》《胡希恕讲伤寒杂病论》《张仲景用方解析》等著作，对《伤寒论》研究形成了独特的思维体系。

“下利”之称始见于《伤寒杂病论》，是该书论述较多的症状之一，如《伤寒论》318条：“少阴病……或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”胡希恕教授言：“形似大柴胡汤证，胸胁烦满，心下闭塞，不呕而不宜下的为少阳病。”[5]方证要点“胸胁苦满、或腹痛、大便溏泻者”。《伤寒论》371条：“热利下重者，白头翁汤主之”[6]。胡希恕言：“热利下重，即指里急后重滞下的痢疾，为里有热的阳明证。”[5]方证要点“热利下重、腹痛者”[6]。《金匮要略·呕吐哕下利》曰：“下利便脓血者，桃花汤主之。”文中所言下利实际包括泄泻和痢疾，涉及现代医学消化系统多种疾病，如急慢性肠炎、肠易激综合征、吸收不良综合征、细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、克罗恩病等疾病。胡希恕指出：“下利属于里证，而里证分阴阳，则阳证为阳明里证，阴证则为太阴里证，同时辨六经合并症。阳明下利本质为实热证，治疗清泄实热为法，方选葛根黄芩黄连汤、白头翁汤、大承气汤、大黄黄连泻心汤等;太阴下利本质为虚寒证，治疗温中散寒为法，方选理中汤、吴茱萸汤等。勿忘辨六经合并症，若与太阳、少阳、少阴、厥阴合病者，则用葛根汤、半夏泻心汤、真武汤、乌梅丸等治疗。”[1]篇中验案论述精彩，思路清晰，如下利虽为阳明证或太阴证，辨证勿忘六经合病，验案辨为太阳阳明合病选方为葛根汤加石膏;辨为少阳阳明合病方选小柴胡加石膏汤;辨为少阳太阴合病上热下寒证方选半夏泻心汤;辨为太阴厥阴合病方选乌梅丸。著作中论述证治方药众多、注释精详、疗效确切，为下利的辨证、治疗提供了重要的依据。

2 溃疡性结肠炎六经方证要点归纳

溃疡性结肠炎是一种肠道的慢性非特异性炎症性疾病，目前病因未明，病位在直肠及结肠，侵犯粘膜及粘膜下层。临床表现为腹痛、腹泻、粘液脓血便等[7-8]。现代医学常采用水杨酸制剂、糖皮质激素及免疫抑制剂等治疗[9]，但长期使用副作用大，且停药后易反复，治疗效果欠佳[10]。中医药是溃疡性结肠炎治疗的重要部分，疗效显著，不良反应小[11]。根据本病临床症状，归属于中医学“肠癖”“下利”“痢疾”等范畴[12]。中医经典《伤寒杂病论》论治“下利”详尽，方证完备，后世运用经方辨治本病或脱离六经辨证，或六经辨证失准，致疗效时有不佳。胡希恕教授从六经方证角度解读了《伤寒杂病论》中下利的辨治，总结其经验，为溃疡性结肠炎的辨治提供了新的视野及角度，有助于提高临床疗效。笔者基于胡希恕教授下利治验的研究，归纳溃疡性结肠炎的六经方证要点，以期运用经方精准辨证，提高疗效。

溃疡性结肠炎据症可归为中医学“痢疾”“下利”范畴，属于里证，阳证为阳明里证（阳明病），阴证则为太阴里证（太阴病），其中阳明病（证）可合病太阳、少阳证;太阴病（证）可合病少阴、厥阴证，同时重视食毒、瘀血病理产物辨析[6]，共归纳20余方证，要点如下。

2.1 溃疡性结肠炎阳明病方证归纳

2.1.1阳明病 白头翁汤方证、大黄牡丹皮汤方证，《伤寒论》371条、373条曰：“热利下重者……下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。”胡希恕教授曰：“热利下重，即指里急后重滞下的痢疾，下利欲饮水为里有热的阳明证。”[2]胡希恕所言痢疾包括现代医学细菌性痢疾、阿米巴性痢疾及溃疡性结肠炎、直肠炎等类似症状的肠道疾病。现代研究[13]表明白头翁汤加减治疗本病可降低炎症指标、调节免疫、修复病变粘膜，疗效显著。《金匮要略·肠痈病》曰：“肠痈者，少腹肿痞……脓未成，可下之，当有血。大黄牡丹汤主之。”胡希恕教授将上方证归属阳明病方证[6]。白头翁汤方证要点为热利下重、腹痛者[6];大黄牡丹皮汤方证要点[6]为右腹疼痛、里实热者。上方证常用于辨证为阳明病的溃疡性结肠炎，多为初发型。

2.1.2 阳明太阳合病 葛根芩连汤方证、葛根汤方证、桂枝加芍药汤方证，《伤寒论》34 条曰：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止……葛根黄芩黄连汤主之。”胡希恕教授言：“本为太阳桂枝汤证，误用下法致协热下利不止，出现表邪未解，热蕴于里。”[3]研究[14-15]报道本方具有抑制炎证、清除氧自由基、抗病原微生物等作用，临床疗效显著，是治疗大肠湿热证的溃疡性结肠炎经典方剂之一。《伤寒论》32条：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”《伤寒论》279条：“本太阳病，医反下之……桂枝加芍药汤主之。”胡希恕教授将上方证归属于阳明太阳合病方证[6]。葛根芩连汤方证要点为下利、汗出、不恶寒、寸脉独数者[6];葛根汤方证要点为项背强几几、无汗恶风或见下利者[6];桂枝加芍药汤方证要点为发热、汗出、恶风、腹拘急而满痛者[6]。上方证常用于辨证为阳明太阳合病的慢性复发型溃疡性结肠炎，多因饮食不洁或感受外邪引發者。

2.1.3 阳明少阳合病 大柴胡汤方证、四逆散方证、黄芩汤方证，《伤寒论》165条：“伤寒发热……呕而下利者，大柴胡汤主之。”其方是和解与泻下并用的方剂，胡希恕教授将本方证归属阳明少阳合病方证[2]。临床报道大柴胡汤通过降低炎症指标水平，调节肠道菌群途径，提高柳氮磺胺吡啶肠溶片临床疗效[16]。《伤寒论》318条：“少阴病……或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”胡希恕教授言：“形似大柴胡汤证，胸胁烦满，心下闭塞，不呕而不宜下者，即可用之。”[2]由本条因腹中痛或泄利下重的说明，则痢疾有现本方证者可用。《类聚方广义》曰：“本方治痢疾，累日下利不止……里急后重。”[16]《伤寒论》172条：“太阳与少阳合病，自下利者，黄芩汤主之。”胡希恕教授言：“太阳阳明合病，太阳病不显，实际为少阳阳明合病下利者。”[2]大柴胡汤方证要点为胸胁苦满、口苦咽干、心下急，里实下利者[6];四逆散方证要点为胸胁苦满、或腹痛、大便溏泻者[6];黄芩汤方证要点为发热腹泻、腹痛者[6]。上方证常用于辨证为阳明少阳合病的溃疡性结肠炎，多伴焦虑、抑郁者。

2.2 溃疡性结肠炎太阴病方证归纳

2.2.1 太阴病 理中汤方证、四逆汤（类）方证、桃花汤方证、赤石脂禹余粮汤方证，《伤寒论》159条：“伤寒服汤药，下利不止，……此利在下焦，赤石脂禹余粮丸主之。”《伤寒论》306条：“少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。”《伤寒论》354条：“大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。”《伤寒论》385条：“恶寒，脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。”胡希恕教授将上方证归属太阴病方证[6]，理中汤方证要点为心下痞，大便溏泻，小便少者[6];四逆汤方证要点为下利、四逆、脉微绝者[6];桃花汤方证要点为虚寒久利，或见脓血者[6];赤石脂禹余粮汤方证要点为久利、虚寒者[6]。上方证常用于辨证为太阴病的慢性持续型溃疡性结肠炎，多反复不愈，病程较长，甚至出现脏腑功能受损状态。

2.2.2 太阴少阴合病 真武汤方证，《伤寒论》316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛， 自下利者……真武汤主之。”胡希恕教授言：“少阴病表证未已，至四五日出现腹痛、自下利，水谷不别属太阴少阴合病。”[17]将上方证归属太阴少阴合病方证[6]。真武汤方证要点为发热、四肢沉重疼痛、小便不利、腹痛下利或呕者[6]。上方证用于辨证为太阴少阴合病的溃疡性结肠炎，多为慢性、反复发作者。

2.2.3 厥阴病 干姜芩连人参汤方证、半夏泻心汤方证、生姜泻心汤方证、甘草泻心汤方证、乌梅丸方证、黄土汤方证。《伤寒论》359条：“伤寒本自寒下……干姜黄芩黄连人参汤主之。”《金匮要略·呕吐病》：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”《伤寒论》157条：“伤寒汗出……腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”《伤寒论》158条：“伤寒，中风，医反下之，其人下利日数十行……甘草泻心汤主之。”《伤寒论》338条：“伤寒，脉微而厥……乌梅丸主之。又主久利。”《金匮要略·惊悸吐血病》：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”胡希恕教授将上方证归属厥阴病方证[6]，认为厥阴病较为复杂，邪在半表半里无出路，易呈现寒郁化热，寒热错杂较为常见。干姜芩连人参汤方证要点为胸中烦热、恶心呕吐大便溏者[6];半夏泻心汤方证要点为上热下寒因见呕而肠鸣，心下痞者[6];生姜泻心汤方证要点为半夏泻心汤证寒饮重、呕吐下利显著者[6];甘草泻心汤方证要点为半夏泻心汤证中气更虚、或见口舌糜烂，肠鸣腹泻、前后阴溃疡者[6];乌梅丸方证要点为胸胁腹痛，口渴、腹泻下利者;黄土汤方证要点为大便溏而下血黑紫，兼见四肢冷痹反心烦热者[6]。上方证用于辨证为厥阴病的溃疡性结肠炎，多因久服寒凉药，阳气受损，余邪未除，形成寒热虚实夹杂。

2.3 兼夹食毒、瘀血症方证辨析 胡希恕教授认为：“食、水、瘀血均属人体自中毒，称为“食毒”“水毒”“瘀血”，为发病的根本原因。”[5]本病无不例外，其中多与食毒、瘀血密切相关。其夹食毒者，多因摄生不慎、饮食不节、宿食不消废物不能排除体外，促使毒物吸收，诱发或加重本病。夹食积者当选三承气汤方证。如《金匮要略·呕吐哕下利》：“下利，脉迟而滑者……急下之，宜大承氣汤;下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。”食邪内阻，下利迁延不愈，治疗当祛其积，疾病自愈。辨证要点为腹部痞、满、内实，或下利者[17];疾病迁延不愈，久病入络，多与瘀血有关，古人称瘀血为恶血，多因外伤、疮痈、内脏炎症、出血促进瘀血的形成[5]。夹瘀血者有桃核承气汤方证和桂枝茯苓丸方证。桃核承气汤辨证要点：调胃承气汤证，见腹痛气上冲者[6]。临床见腹痛腹胀，便血里急后重，便后痛减，可伴反胃、嗳气、气上冲者。桂枝茯苓丸方证辨证要点：久有瘀血、腹痛胁痛有定处、或有肿块、或下血者[17]。

3 结语

以上为溃疡性结肠炎六经方证辨治要点，若能深刻领会要点精髓，无论是初发型溃疡性结肠炎，还是复发型，亦或急性、暴发性的，运用经方治疗本病均能起到事半功倍的效果。所述仅为笔者初浅认识，今后还需更加深入研究胡希恕教授的学术思想，长期实践，才能全面认识、系统掌握溃疡性结肠炎辨治。

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（收稿日期：2021-11-02 编辑：黄丽君）