1例产后出血合并DIC患者的护理

林金凤 徐佳妮 林秋妹

【摘要】通过分析我院妇产科收治的一例产后出血合并DIC患者的抢救及护理方法，即严密监测生命体征变化，注意呼吸道的有效管理，密切关注出血的控制状况，及时完成相关实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能等），积极配合医生的抢救治疗，总结其中涵盖的护理经验和教训，以便为今后的临床护理提供宝贵的借鉴。

【关键词】产后出血；弥散性血管内凝血；护理

Nursing care of a patient with postpartum hemorrhage complicated with DIC

LIN Jinfeng1， XU Jiani1， LIN Qiumei2

1. Nursing Department， No. 3 Community Health Service Center， Dachang Town， Baoshan District， Shanghai 200436， China 2. Department of Medical Engineering， No. 900 Hospital， Joint Logistics Support Force， Fuzhou， Fujian 350001， China

【Abstract】By analyzing the rescue and nursing methods of a patient with postpartum hemorrhage complicated by DIC admitted to the Department of Obstetrics and Gynecology of our hospital， that is， to closely monitor the changes of vital signs， pay attention to the effective management of the respiratory tract， pay close attention to the control of bleeding， and complete the relevant laboratory examinations in a timely manner （ Blood routine， coagulation function， liver and kidney function， etc.）， actively cooperate with the doctors rescue treatment， and summarize the nursing experience and lessons covered in it， so as to provide valuable reference for future clinical nursing.

【Key Words】Postpartum hemorrhage； Disseminated intravascular coagulation； Nursing

產后出血的概念是胎儿顺产后24h以内阴道出血量多于或等于500mL，剖宫产时多于1000mL[1]。临床上产后出血的原因通常从以下四个方面考虑：子宫收缩功能低下、产道损伤、胎盘异常等因素和凝血功能异常。任何病因既能够合并出现，也可以单一存在，并且随着病情的进展，几个病因容易相互影响，导致出血情况加重。产后出血作为产科最严重、最常见的并发症，突然发病时，如得不到第一时间救治，很快会导致弥漫性血管内凝血（DIC），严重威胁患者的生命健康[2]。对于失血性休克时间较长的患者，经过积极合理的抢救，还是会遗留严重的并发症，比如腺垂体功能减退综合征，因此尽最大可能降低产后出血的发生率是保证患者身体安全的重要途径。2019年5月，我院成功抢救了1例产后大出血合并DIC的患者，现将其抢救及护理报告如下。

1 临床资料

患者，女性，28岁，因“停经37+2周，轻微腹痛”，于2019年5月10日入院，诊断为：“疤痕子宫，中央性前置胎盘”，既往史：G2P1，2014年2月15行子宫下段剖宫产术，娩出一重3000g女婴，Apgar评分10分。术后诊断：“中央性前置胎盘、疤痕子宫”。本次入院剖宫产后人工剥离胎盘，仔细检查胎盘完整，未见宫腔内遗留及子宫下段收缩，且发生持续性阴道出血，血压下降，立即进行子宫体内注射卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）250ug，同时宫腔放置纱条1根。术中出血总计1500mL左右，抢救中进行持续补液、输血等对症处理，术后继续给予补液扩充血容量、抗炎、促进子宫收缩等治疗。术后4h血压85/55mmHg，心率113次/分，按压宫底并行宫腔探查，宫腔内取出血液170mL，色鲜红，无血凝块。产妇神志欠清，贫血貌，腹膨，腹部手术切口处见少量渗血，宫底位于脐上二指。急查血红蛋白（Hb）80g/L，纤维蛋白原（Fbg）1.043g/L。术后6h因“产后出血，失血性休克伴DIC”行腹腔内探查，见暗红色积血约1000mL，术中患者血压（84～107）/（42～66）mmHg，心率132～100次/分，复查血红蛋白60g/L，继续给予常规补液、输注红细胞悬液、纤维蛋白原等治疗，以纠正贫血、改善凝血功能，手术顺利，腹腔、宫腔及阴道出血渐止。术中共计失血4000mL，抢救过程中输液共计2500mL、红细胞悬液9U、新鲜冰冻血浆800mL、纤维蛋白原5g、血小板6U。治疗期间采取桡动脉置管的方式监测患者动脉血压，注意记录尿量和阴道出血量，并持续进行补液扩容及抗感染治疗。术后患者神志转清，生命体征平稳，术后2h复查血红蛋白90g/L，凝血功能基本恢复正常。后患者情况平稳，偶感乏力，无发热，阴道少量出血，色暗红，5月12日复查血红蛋白101g/L，凝血功能正常，于5月13日停用常规补液，一周后母婴康复出院。

2 护理措施

2.1 紧急抢救和护理

2.1.1 纠正失血性休克 患者本身具有“疤痕子宫”的危险诱因，剖宫产术中出血1500mL，术后发现子宫下段不收缩，出血汹涌，立即采用压迫宫底，轻柔按摩子宫的方法加强宫缩，同时给予欣母沛止血治疗，检查宫腔发现出血170mL，子宫收缩功能差，心电监护示血压85/55mmHg，心率113次/min，急查血红蛋白80g/L，呈贫血貌，考虑到保守治疗效果不佳因此马上腹腔探查，见腹腔出血1000mL，血压（84～107）/（42～66）mmHg，心率100～132次/min，血红蛋白 60g/L，符合“失血性休克”的诊断。术中采用留置针穿刺，应用稳、准、快 原则建立2路静脉通路，遵从医嘱迅速补液2500mL， 输入红细胞悬液9U，新鲜冰冻血浆800mL、纤维蛋白原5g、血小板6U，维持有效循环血量，患者术后生命体征平稳，2小时后复查血红蛋白90g/L，表明失血性休克得到有效救治，患者一般情况转好。

2.1.2 正确处置DIC 在上述“失血性休克”的诊断基础上，考虑到患者剖宫产术后纤维蛋白原（Fbg） 1.043g/L，加上产后出血不止的临床症状，满足“DIC”的诊断。因此休克抢救的同时，借助开放的静脉通道按照医嘱输纤维蛋白原5g，血小板6U，进行常规抗凝治疗。术后观察阴道偶有极少量暗红色流血，复查凝血功能结果基本正常，提示患者的DIC得到很好纠正，考虑到患者凝血功能尚未完全恢复，拔留置针时需注意按压出血点3min，日常补液避免输液速度过快。

2.1.3 观察生命体征、出血、尿量等全身情况 分娩结束后，当班工作人员应实时掌握患者动态的生命体征情况，重点观察血压和体温，避免休克复发和感染，并对患者的神志意识、子宫收缩、皮肤黏膜颜色变化、阴道流血的性质和数量等状况认真监测，发现异常，尽快通知医生采取急救措施。出血量的计算对病情的观察至关重要，本病例中采用常用的称重法，在剖宫产术前把患者需要的垫巾、敷料及消毒单集中称重，术后统一回收，点齐数量后再次称重，所得重量减去初重后换算，得到真实的失血量，大约1500mL。由于DIC可能造成急性肾衰竭和心脏功能受损，出现少尿或无尿，术后对患者应留置导尿管，准确记录每小时的尿量和24h的出入液量，尿量<30mL/h说明血容量不足，需要增加输液并及时报告医生。通過合理输液，休克抢救术后，患者第一天尿量800mL，第二天1300mL，尿常规基本正常，并未发生低血容量和心、肾功能障碍。

2.1.4 保持呼吸道畅通 呼吸功能是机体存活的关键所在，患者由于大量失血，神志出现模糊，不能自主排除痰液等呼吸道分泌物，长时间累积，反复堵塞呼吸道，容易发生窒息的严重后果，危及生命安全[3]。本案例在抢救过程中护士辅助患者保持中凹卧位，清除口鼻分泌物，给予患者吸氧，流量为3L/min，保证组织氧气供应，优先补充脑部血供，防止脑缺氧带来不可逆的中枢神经系统损伤。术后第一天患者神经反应稍有迟钝，护理人员及时进行吸痰护理，并进行口腔护理，严格按照无菌操作原则，妥善管理患者的呼吸道。术后第二天患者神志清楚，生命体征平稳，基本可以进行自主排痰，护理人员应进一步做好监督和指导工作。

2.2 加强常规护理 无论是病房治疗还是手术室抢救，都需要密切注意患者的保暖， 提供舒适安全的外界环境，保持衣服、被褥的干燥、干净和柔软， 配合家属及时更换脏湿的衣物和被服， 预防各种医源性感染疾病。考虑到患者的留置针、尿管、鼻氧管等部位均需要黏贴固定，护理人员应选择刺激性小的纸胶布进行粘贴，以免反复更换出现过敏性皮炎。护理动作做到轻柔有序，认真指导患者进行床上功能锻炼，促进胃肠蠕动，防止发生肠梗阻等消化道疾病，从而带来营养不良的危害。

2.3 加强生活护理，防止并发症 患者经历分娩和休克抢救过程后，身体机能出现一定程度的下降，应遵循医嘱尽量卧床休息，避免过度劳累留下产道损伤等严重后遗症。卧床休息的同时，护理人员应积极预防压疮的发生。做好患者排便护理，排便后均用温开水对患者皮肤进行洗护，动作尽量轻柔，避免因摩擦力加强造成表面皮肤的破坏；对于患者的床单和衣物，坚持每天1换，做到整洁、卫生、无残留杂物，协助患者翻身时注意仔细检查，防止骶尾部皮肤受到不良刺激引发褥疮。术后第5天发现该患者臀部小片浸渍时，护理人员立即使用赛肤润和皮肤保护膜清洁皮肤，更改医嘱为气压床，同时注意定时翻身观察皮肤改变。术后第7天患者皮肤恢复干燥，未发生压疮。

2.4 预防切口感染和护理 术后前3d应严密监测患者的腹部切口情况，发现其创面较干燥，切口对合整齐，未见渗血、脓性分泌物。考虑到患者经过两次手术后，机体抵抗力下降，为了预防其术后切口感染的出现，应遵医嘱进行常规抗菌治疗，以提高机体的免疫功能。护理人员应保持病房卫生，将患者接触区域严格执行消毒隔离制度，室内每次通风2h，2次/d。保持床单的整洁、干燥、舒适，勤换卫生垫，做好会阴清洁，给予会阴护理2次/d。从控制传染源、切断传播途径着手，做到安全最大化。常规换药时应注意穿戴口罩帽子，严格执行无菌操作，避免医源性感染的发生[4]。

2.5 营养饮食护理

大量出血后患者自身抵抗力低下，身体处于能量供给失衡的状态，应鼓励患者进食营养丰富易消化饮食，增加蛋白质等营养丰富的物质，禁止患者吸烟、饮酒、进食辛辣刺激食物，多卧床休息。根据患者的受教育层次对其科学饮食进行健康宣教。食物选择应以清淡可口、高能量、富含铁、易消化吸收为主，如瘦肉、动物内脏等，并遵医嘱予口服铁剂。根据身体监测情况，必要时给予输入营养液，满足机体能量需要。

2.6 加强心理干预

大出血期间患者及其家属均产生了不同程度的恐惧心理和紧张、焦虑的情绪反应，在配合临床医生手术抢救治疗的基础上，医护工作者应给予患者和家属心理上的安慰，多和患者交流互动，真正做到“以患者为中心”，增强其治疗的依从性。允许家属陪伴，为缓解其心理压力，医护人员可传授一些减压妙招，如调整呼吸、放松训练等。针对患者可能发生子宫切除的情况，应告诉患者子宫切除既不会影响其女性外形和性格，也不会使更年期提前，更不会出现性生活方面的问题。术后加强与其家属特别是丈夫的沟通，向患者提供良好的家庭支持，以避免产后抑郁的发生。

2.7健康宣教

出院指导患者避免过度操劳，劳逸结合。告知患者产后42d内禁止盆浴、禁止同房，防止晚期产后出血和产褥感染，同时保证摄取足够的食物营养，放松心情，回归正常生活。期间需要定期门诊随访，如果突发腹痛、高热不退、阴道持续流血等异常情况及时来院检查治疗。

3 小结

产后出血的预防和处理是降低患者死亡率的关键所在，医务工作者应学会鉴别危险因素，尽可能早期发现产后出血的征兆，掌握处理产后出血的方法，积极干预，预防DIC的发生[5]。在护理过程中除了日常护理外，更应该加强生命体征的观察，提高护理质量。同时也要重视患者及家属的心理疏导，帮助患者角色转变。出院后定期电话随访，对患者进行持续性的关心，了解其身体及心理恢复情况，更好地给予产后康复指导。

参考文献

[1] 沈素娟，杨丽.产后出血的高危因素分析[J].实用预防医学杂志，2014，21（4）：473-475.

[2] 韦永华.子宫收缩乏力致产后出血的观察与护理[J].中国社区医师杂志，2014，30（3）：121-123.

[3] 吕玲.产后出血并发DIC3例抢救及护理体会[J].中国药物评价杂志，2012，14（11）：2004-2005.

[4] 罗红霞，曾丽，邵勇.重症产后出血40例临床分析[J].重庆医科大学学报.2013.38（10）：1174-1177.

[5] 李洁.妊高征合并宫缩乏力性产后出血患者的护理探讨[J].中国民康医学杂志，2014，26（22）：103-104.