针刺联合斜方肌阻滞在老年患者骨折术后的应用研究

夏中玉 徐建达 魏康

【关键词】针刺;斜方肌阻滞;骨折术后;疼痛程度;炎症反应

骨折是常见的外科手术，导致骨折的因素比较多，例如跌倒、车祸、暴力击打等，患者多表现为肿胀、疼痛等，当前治疗方式主要为手术，其不仅可有效愈合骨折端，且可进一步改善生活质量。骨折可见于各种年龄段，多由辗轧、高处跌落或直接暴力导致，但是由于老年人骨密度降低，所以骨折的发生率高于其他群体[1]。因老年患者常伴有多种疾病，因此需要谨慎、合理的选择麻醉药物。同时该类患者生理特点较特殊，脑功能出现生理性退化，一系列生理性变化以及麻醉手术的刺激，二者极易引发脑代谢及脑血管疾病，在手术过程中产生更加强烈的应激反应，增加术后炎症反应与疼痛程度，延缓术后康复[2]。随着中医学在临床应用的增多，当前已有大量传统针刺与现代麻醉技术结合的研究。研究发现[3]，应用针刺能够辅助麻醉，在术后减轻患者疼痛程度，但具体机制尚无明确定论。

1对象与方法

1.1研究对象

以2018年10月至2021年10月常州市中医医院骨折患者80例为研究对象，所有患者均需进行手术固定治疗。将其按随机数字分组法分为观察组与对照组，各40例。

纳入标准：（1）符合骨折影像学诊断标准[4]，且需要手术固定治疗;（2）单侧骨折;（3）无麻醉禁忌者;（4）提前了解过研究相关内容并自愿加入且在同意书上签字者。

排除标准：（1）同时患有关节炎等疾病者;（2）有其他部位严重损伤的患者;（3）合并严重脏器功能障碍或损伤者;（4）合并其他原因导致的疼痛者。

1.2方法

对照组行使斜方肌阻滞。具体方法为患者采取侧卧位，保持患侧在上，并应用碘伏对穿刺部位皮肤进行常规消毒铺巾，应用B超高频线阵探头，显示斜方肌图像，将探头位置固定，局部麻醉皮肤及皮下组织，采用平面外技术进穿刺针，指导达到壁层胸膜后，回吸无血无气之后，进行药物注射。注射浓度为0.3%25mL罗哌卡因[广东华润顺峰药业有限公司;国药准字H20050325，规格75mg（以C17H26N20·HCl计）]。麻醉诱导药物为咪达唑仑（由江苏九旭药业有限公司，国药准字H20143222，规格10mL∶50mg），剂量0.05mg/kg;舒芬太尼[由宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格2mL∶100μg（按C22H30N2O2S计]，剂量0.5～0.6μg/kg;依托咪酯（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379，规格10mL∶20mg），剂量0.3～0.4mg/kg;罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20123188，规格2.5mL∶25mg），剂量0.9mg/kg。术中依次静脉输注瑞芬太尼[江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314，规格1mg（以瑞芬太尼计）]，剂量0.5～1.5μg/（kg·min）;丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20040079，规格10mL∶0.1g），以100～120μg/（kg·min）的剂量进行麻醉维持，间断注射顺苯磺阿曲库铵[江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，规格10mg（以C53H72N2O12计）]，以0.1～0.2μg/（kg·min）的剂量维持肌肉松弛。

观察组行使针刺联合斜方肌阻滞。针刺具体方法为患者采取俯卧位，选取印堂穴、金门穴、内关穴、合谷穴，针刺前对皮肤应用聚维酮碘进行消毒，并应用0.3mm×25mm的一次性毫针进行针刺，金门穴、内关穴、合谷穴采取直刺，进针深度为12～20mm应用施泻法1min后，以右转为主，捻转角度大，用力较重，频率较快。对印堂穴以乡下30°角斜刺进针，深度为10～15mm，施小幅度、高频率捻转补法。随后对患者行斜方肌阻滞，方法与对照组相同，留针至手术结束。

1.3观察指标

（1）观察两组患者进入手术室麻醉前、麻醉后即刻以及手术结束拔管时的心脏指数（CI）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）等指标情况。（2）炎症因子：检测患者手术前与手术1d后C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）水平，采用的方法是酶联免疫吸附试验法，并对患者进行血常规检测，观察白细胞计数（WBC）水平。（3）疼痛程度与舒适度：选用视觉模拟评分法（VAS）评价患者苏醒后6h、苏醒后24h的运动VAS评分和静息VAS评分，观察患者疼痛程度，總分为0～10分，分数越低代表疼痛程度越低[5]。应用舒适度评分（Bruggemanncomfortscale，BCS）评价患者苏醒后1h、苏醒后24h的舒适度，总分为0～4分，分数越高代表患者舒适程度越高[6]。（4）术后苏醒质量：观察并记录两组患者恢复室停留时间、意识恢复时间、拔出气管导管时间、麻醉苏醒躁动发生率。

1.4统计学方法

将数据输入SPSS23.0软件进行分析。计数资料采用[n（%）]表示，应用χ2检验;计量资料采用（x—±s）表示，应用t检验。当P<0.05时表示数据差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者的一般资料对比

两组患者一般资料对比差异无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1。

2.2两组患者不同时间血流动力学指标对比

麻醉前、后两组的CI、MAP、HR指标对比无显著差异（P>0.05，手术结束时观察组患者的CI、MAP高于对照组，HR低于对照组（P<0.05），见表2。

2.3炎症因子水平对比

两组患者手术前WBC、CRP、ESR对比无明显差异（P>0.05），手术后两组患者WBC、CRP、ESR均升高，且观察组低于对照组（P<0.05），见表3。

2.4两组患者疼痛程度与舒适度对比

观察组苏醒后6h、苏醒后24h的运动VAS评分和静息VAS评分明显低于对照组（P<0.05），且苏醒后24h的运动VAS评分和静息VAS评分高于苏醒后6h，观察组苏醒后1h、苏醒后24h的BCS评分明显高于对照组（P<0.05），且苏醒后24hBCS评分低于苏醒后1h（P<0.05），见表4。

2.5两组患者术后苏醒质量对比

两组患者意识恢复时间以及麻醉苏醒躁动发生率等术后苏醒质量指标对比无明显差异（P>0.05），见表5。

3讨论

在胸外科和普外科开胸手术患者中，已广泛使用斜方肌阻滞，在开胸术后患者镇痛以及锁骨骨折治疗等方面具有良好效果[7]。而且随着影像学的发展，超声引导可视化可清晰显示穿刺平面，提高针尖定位准确性，减少穿刺失误，当前未发现局麻药中毒、皮下血肿等并发症，因此，斜方肌阻滞对于骨科骨折的应用受到越来越多临床医生的认可[8]。但是对于骨科骨折患者来说，因为机体产生严重术后疼痛，将会打破抗炎行因子与促炎因子间平衡，致使促炎因子大量表达，炎症因子表达急剧降低，激活机体内应激炎性因子级联，最终导致全身炎性反应以及过度应激反应，降低患者机体抵抗力和免疫功能，影响骨折和术后伤口愈合，延长住院时间与康复时间[9]。随着传统针刺与现代麻醉技术结合应用增多，在临床使用中均获得良好的临床效果。针灸在围术期能够减少麻醉药物用量，保护脏器，减轻术后疼痛程度。中西医学各有所长，然而如何恰当应用，成为了当前临床医学者的努力方向。

本研究表明，在麻醉前和麻醉后两个时间点，两组的CI、MAP、HR指标差别在统计学上是不存在的，手术结束时观察组患者的CI、MAP高于对照组，HR低于对照组。由此证明，应用针刺联合斜方肌阻滞能够稳定患者术中生命体征。这是因为，合谷穴为手阳明大肠经原穴，阳明经多气多血，是调理人体气机之要穴，经调气进而理血活血、通经止痛。针刺镇痛在临床治疗中主要为镇静安神，讲究治“神”。内关是心包经的络穴，常用于心胸、胃部等，故内关是调神止痛的必选穴位[10]。《针灸甲乙经》首载了郄穴，并提出郄穴可治疗一切急性疼痛，金门既是足太阳膀胱经之郄穴，同时也是阳维脉之起点，对腰痛、惊风病症均有较好的疗效。印堂属于督脉穴，取其宁心安神之功效[11]。进而减轻患者术中疼痛程度，稳定生命体征。

本研究进一步探究发现：两组患者手术前WBC、CRP、ESR对比无明显差异，手术后两组患者WBC、CRP、ESR均升高，且观察组低于对照组。WBC、CRP、ESR是临床上常见的促炎因子，其表达水平越高，代表了炎症反应越强烈。观察组患者WBC、CRP、ESR水平低于对照组，说明应用针刺联合斜方肌阻滞能够进一步减轻手术为患者带来的应激反应，进而减轻机体炎症反应;观察组苏醒后6h、苏醒后24h的运动VAS评分和静息VAS评分明显低于对照組，且苏醒后24h的运动VAS评分和静息VAS评分高于苏醒后6h，观察组苏醒后1h、苏醒后24h的BCS评分明显高于对照组，且苏醒后24hBCS评分低于苏醒后1h。由此证明，应用针刺联合斜方肌阻滞能够减轻患者术后疼痛感，提升舒适度。这是因为，通过针刺、留针之后，能够进一步减轻患者术中应激反应，并降低术后疼痛感，提升舒适度。另外，针刺术后镇痛效果主要是因为，针刺镇痛与整个神经系统关联，且发现其与神经体液、神经介质息息相关，神经通路完整针刺镇痛神经解剖学机制的核心内容为神经通路完整[12]。两组患者恢复室停留时间、拔出气管导管时间、意识恢复时间以及麻醉苏醒躁动发生率对比无明显差异。由此证明，应用针刺联合斜方肌阻滞对患者术后苏醒质量无明显不良影响，与单纯斜方肌阻滞无明显差异。

综上所述，对骨折患者应用针刺联合斜方肌阻滞能够稳定患者术中生命体征，降低患者术后炎症反应，减轻术后疼痛程度与舒适度，对于术后苏醒质量无明显不良影响，值得临床借鉴。