基于“厥阴主阖”理论探讨麻黄升麻汤及验案举隅

李 燕,程怀蛟

(1.贵州中医药大学,贵州 贵阳 550025；2.贵阳云岩医缓中医堂诊所,贵州 贵阳 550004)

麻黄升麻汤出自《伤寒论》厥阴病篇,有医家提出厥阴病篇为“千古疑案”,言其疑难,争论较多。三阴三阳开阖枢理论最早出自《黄帝内经》,对后世影响较大,很多医家对此加以阐发,用之临床,多有应验。然从“厥阴主阖”角度考察厥阴病篇,便可执简驭繁,一目了然。

程怀蛟医生出身于中医世家,幼承庭训,自幼酷爱中医,尤独爱伤寒,临床以经方辨治为主,日诊过百,往往应手而愈。笔者有幸跟随程师学习1年余,深刻领略仲景《伤寒论》的魅力。兹从“开阖枢”理论中“厥阴主阖”角度试探讨麻黄升麻汤,并介绍临床病案3则,以飨同道。

1 “厥阴主阖”含义

1.1 厥阴概念及生理特点 《素问·至真要大论》云:“帝曰:厥阴何也?岐伯曰:两阴交尽也。”张志聪解释为:“夫厥阴主于阴尽,而一阳始蒙,气之微者也,故为阴中之少阳而少气。”[1]335两阴指太阴、少阴,厥阴在最后,《伤寒论》六经中三阴经排列顺序亦为太阴、少阴、厥阴,所以厥阴为两阴交尽时,但同时也是阳气开始生发之时。至厥阴,阴气虽渐凝,但阴中尚包含稚嫩的一阳之气,即少阳相火。正如柯琴所言:“两阴交尽,名曰厥阴,又名阴中之绝阳,是厥阴宜无热矣。然厥阴主肝,而胆藏肝内,则厥阴热证,皆少阳相火内发也。要知少阳厥阴,同一相火。相火入于内,是厥阴病；相火出于表,为少阳病。”[2]从病理角度说明厥阴内藏少阳相火。陈修园引钱潢云:“厥阴为含阳之体,阳气藏于至阴之中,乃阴之极处。”[3]459亦言厥阴有阴中含阳的特点。厥阴以肝为脏腑基础,叶天士《临证指南医案》以“体阴用阳”高度概括了肝的生理特点,大多数学者及教材主要从肝主藏血、主疏泄探讨。程师认为,肝体阴虽以肾水为来源,即水生木,但更注重木对水的选择性吸收,犹如自然界中植物对水分的主动性吸收。“用阳”指通过升发肝气以实现其调达舒畅之性。由此得出,厥阴有阴尽阳生、内藏少阳相火、体阴用阳的生理特点。

1.2 “厥阴主阖”含义及依据 “厥阴主阖”理论最早见于《素问·阴阳离合论》:“是故三阳之离合也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢……是故三阴之离合也,太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢。”[4]此处借用门户的概念阐明四时阴阳变化之理,人与天地相参,人体内同样存在“开阖枢”以调节阴阳出入。古今绝大多数医家对于开阖枢的认识,观点基本一致,即“开”为开发布散,主外出；“阖”为收藏受纳,主内入；“枢”为出入枢转,主内外出入之间。总之,六经“开阖枢”既反映了阴阳盛衰的变化,又高度概括了六经气化的功能状态[5]。但程师认为,三阳开阖枢与三阴开阖枢仍有不同,三阳开阖枢反映身体外在的运动状态,三阴开阖枢反映内在生命形成的状态。

吴崑云:“厥阴谓之尽阴,受纳绝阴之气,谓之阖也。”[6]黄元御云:“厥阴,阴之盛极,为阖。”[7]张志聪云:“厥阴为两阴之交尽,故主阖。”[1]36主张气化伤寒的现代医家雒晓东[8]认为,厥阴主阖指肝和心包藏血及收敛阴血的功能,与肝主疏泄相配,从而使阴血张弛有度,厥阴失阖主要表现为阖之不及与阖之太过两方面。刘力红教授认为厥阴主阖在于通过收纳阴气,升发阳气[9]437,以达到阳复阴消的目的[10]。笔者较赞同刘力红教授观点,但其似乎也未讲清厥阴为何主阖及怎样阖的问题,且厥阴主阖并非是将所有阴气收纳起来,而是具有选择性。笔者认为,厥阴主阖在于通过阖藏收纳阴气,并使其充盈到一定程度,阳气升发有权,从而阳复阴消,犹冬尽春来。

刘力红教授在《思考中医》中引《尚书·洪范》云:“一曰水,二曰火,三曰木,四曰金,五曰土。”[9]447河图中亦可见到相同的排布顺序,即天一生水,地六成之；地二生火,天七成之；天三生木,地八成之；地四生金,天九成之；天五生土,地十成之。五行的顺序说明地球上出现的第一种物质是水,一切生命的来源是水。国学大师南怀瑾先生也认为宇宙生命起源于水[11]。众所周知,地球上约70%的面积是水,生命体中约70%的物质也是水,动物也是从水生动物开始演化的,说明生命的产生基础来源于水,水提供了形成有形生命体的物质基础。而在水中不断经过淘汰、过滤、吸收,重新组合形成一个形体,即五脏之肝,在五行为木,犹如自然界中树木对水的吸收是依靠根部根毛不断对水进行过滤完成的,当然有形生命体的形成过程是漫长的。总之,水为宇宙生命起源,木为形体生命的开始。人的有形生命体包括神在内只有靠厥阴肝不断收纳聚合方能形成,故厥阴主阖。简而言之,少阴主枢指水中各种物质输布的状态,太阴主开指有形生命体依赖土气不断长大,三者共同维系体内生命形成的状态。

2 基于“厥阴主阖”理论阐释麻黄升麻汤证及方义

麻黄升麻汤出自《伤寒论》厥阴病篇357条:“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治。麻黄升麻汤主之。”[12]本条言厥阴病大下后之重证。伤寒六七日,按邪气所传,当至厥阴经,根据前文所述厥阴的生理特点,这时为阴尽阳生、由阴出阳之期,而寒邪是最易影响阳出的因素。本该“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”[13],今误下使阳气更虚,故见寸脉沉而迟。“大下”同时使中土下陷,阴亏于下,故见下利不止,下部脉不至。阴亏于下,阴不敛阳,津不上承,浮热循厥阴之脉(贯膈注肺循喉咙)上行,灼伤肺络,故见咽喉不利,唾脓血。上有浮热,下有阴亏,阴阳格拒致阴阳之气不相顺接,故见手足厥逆。证属热浮于上,阴亏于下,阴阳格拒,故为难治。

程师根据多年临床经验认为,本证还隐藏了肝(血)虚的基本病机,且肝血不足是运用麻黄升麻汤的前提,肝血不足,厥阴难阖,进而肝气难以升发。针对本条文,厥阴主阖至一定程度,即充盈至一定程度,则阳复阴消寒自解。

仲景于《金匮要略》开篇就提出治肝的原则,即“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,接着又进一步详示治疗肝虚的方法,即强脾土后“脾能伤肾,肾气微弱,则水不行；水不行,则心火气盛；心火气盛,则伤肺,肺被伤,则金气不行；金气不行,则肝气盛。故实脾,则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法,实则不在用之”[13]。

麻黄升麻汤组成为麻黄二两半,升麻一两一分,当归一两一分,知母、黄芩、葳蕤各十八铢,石膏、白术、干姜、芍药、天门冬、桂枝、茯苓、甘草各六铢[12],其组方结构分析见图1。方中茯苓“借土气以结成,故气味甘平,有土位中央而枢机旋转之功”[1]1113,白术“气味甘温,质多脂液,乃调和脾土之药也”[1]1096,甘草“甘主脾,脾为后天之本,五脏六腑皆受气焉”[3]774,干姜气味辛温,尤善温脾土,“为脏寒之要药……治肠澼下痢者,除寒邪之陷于肠胃也”[3]791。合而言之,茯苓、白术、甘草健脾土,干姜温脾土,共奏健脾和中之功。土强则水弱,水弱则心火气盛,心火旺则需抑肺金,而仲景并未一味选择清热药,而是清肺热、润肺燥同用。方中石膏“质重则能入里,味辛则能发散,性寒则能清热,其为阳明之宣剂、凉剂者”[1]1147；黄芩“能清肌表之热,乃手足阳明兼手太阴之药也”[1]1138；天冬“禀水精而上通于太阳”[1]1107,“乃阴分清凉之品,更取其性上延蔓”[1]879；玉竹“性阴柔而质滋润”[1]1101,“根须似络,用清经脉之邪”[1]879；知母“苦寒之气味能除燥火之邪气……苦寒益五脏之阴气也”[3]795。五药相伍,共奏抑肺金之功,使金不克木,则肝气自盛。以上9味药无1味治肝之药,不直接治肝,但达间接治肝的目的,即上述补脾治肝之法。另外,仲景另加当归养肝血、白芍柔肝木,使肝木不枯,陈修园言当归“入肝养血……能令肝血足”[3]792,张志聪言白芍“禀厥阴木气而治肝……能调血中之气”[1]1128,助营气以通出于外络。张志聪言桂枝“凌冬不凋,气味辛温,其色紫赤,水中所生之木火也……启水中之生阳”[1]1108,“禀少阳之木气,通利三焦……助君火之气”[1]1109。诸药相合,肝血得养,厥阴得阖,肝气得以升发。麻黄“禀春气而入肝”[3]793,“能从至阴而达阳气于上”[1]1132,升麻“主从中土而达太阳之气……具升转周遍之功”[1]1108,两药可于阴中启少阳之气直达肌表,同时麻黄、升麻、桂枝与抑肺金之药,一升一降,使厥阴先阖而后升。对于本方剂量,少有医家对其阐发,参张志聪所注[1]879,其实方中一两一分、二两半、六铢、十八铢等,不过是象数思维,奇偶相配,阴极阳生,于阴中启阳气之意。总之,麻黄升麻汤功在养脾土、养肝血、泄燥热、生津液、润经脉、升肝气,使邪从表出,也即阖厥阴肝血,升厥阴肝气,使邪气借顺接少阳枢转至太阳之机而出表。正如张志聪所言“麻黄升麻汤启阴中之初阳,而达于肌表”[1]705,“此一证也,原从外而内,上而下,复使其下而上,内而外,还转一周”[1]879,而成为厥阴内透法最深的一个处方。

图1 麻黄升麻汤组方结构分析

3 病案举隅

程师用麻黄升麻汤治疗系统性红斑狼疮、银屑病、激素依赖性皮炎、顽固性咳嗽、斑秃、肺癌咯血、老年性黄斑变性等均取得了很好疗效。现选取3则病案介绍如下。

3.1 系统性红斑狼疮案 患者,女,27岁,2016年6月8日就诊。5年前患者因全身红斑于西医院诊治,诊断为系统性红斑狼疮,给予激素(具体不详)等治疗3年。服药期间红斑较少,但停用激素药后红斑复发,患者因不愿再长期服用激素,转求中医治疗。刻诊:体型中等,面色暗沉,全身无红斑,口干、燥热轻微,平素喜冷饮,饮食不节,喜熬夜,多情志抑郁,舌暗红,寸脉浮,关尺沉紧。西医诊断:系统性红斑狼疮。中医诊断:红蝴蝶疮(肝血不足、寒热错杂证),予以小剂量麻黄升麻汤。方药组成:茯苓、白术、干姜、生石膏(先煎)、黄芩片、知母、天冬、玉竹、桂枝、白芍、当归、升麻、麻黄各6 g,甘草片3 g。30剂,每两日1剂,水煎服。服药2个月后,红斑全部发出,患者十分痛苦,全身可见多处皮肤充血性红斑,亦可见多处糜烂与溃疡面,化脓,疼痛,瘙痒,多伴口干、燥热、失眠。继予麻黄升麻汤,且剂量逐渐加大,前后守方治疗两百余剂,历时1年半痊愈。

按语:系统性红斑狼疮是一种诊断和治疗均较复杂的系统性自身免疫性疾病[14]。激素是治疗该病的基础药物,患者或因激素不良反应较多,或因停用激素易复发等原因,往往难以坚持用药。患者服药期间及刻诊所见红斑症状均较轻,乃激素作用结果。患者饮食不节,损伤脾胃,素喜冷饮则寒结于中下焦,喜熬夜则暗耗肝血,情志抑郁为肝气不疏、肝木难升,口干、燥热为肝血不足、木气偏亢、木火相生、火灼肺津,舌暗红为里有阴寒,寸脉浮、关尺沉紧乃上有热、下有寒之确证,故辨为肝血不足、寒热错杂证,符合麻黄升麻汤证肝血不足、厥阴失阖以致肝木不升、邪难借以出表的病机,治以麻黄升麻汤养肝血,健脾土,平燥热,润经脉,升肝气,使邪从表而出。方中茯苓、白术、甘草、干姜为“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的体现,一方面健脾温中,调理脾胃虚寒,另一方面符合仲景《金匮要略》五行相推之法,即补脾以治肝,实脾则肝自愈。石膏、黄芩、知母、天冬、玉竹一则抑肺金,使金不克木,肝气自盛；二则与麻黄、升麻、桂枝等升发肝气之品相配,一升一降,使厥阴先阖而后升；三则滋肺津以平口干、燥热。当归、白芍可加强养肝血、柔肝木之力,以调补患者长期熬夜所致肝血暗耗之不足,与升发肝气之桂枝相配,符合肝体阴用阳的生理特点。诸药相合,肝血得养,厥阴乃阖,最后麻黄、升麻透邪出表。服药后所见的糜烂、溃疡及疼痛、化脓、瘙痒等,皆为邪气借肝木升发之机外透的表现。医者前后守方两百余剂,是对理论及医术的坚信,患者坚持服药1年半,是对医者的信任。体内邪气借厥阴阖而后升之机由内而外,层层外透干净,因此痊愈。

3.2 寻常型银屑病案 患者,女,24岁,2020年5月22日就诊。患者银屑病近8年,全身可见点、片状散布的粟粒至黄豆大小丘疹,疹色淡红,下肢为重,痒甚,脸易肿,出汗偏少,月经偏暗,喜冷饮,饮水一般,感冒较少,外感时喉咙常痛,多予抗生素处理。平素饮食不节,贪凉饮冷,喜熬夜。舌体偏瘦,舌尖红,苔白腻,脉紧。西医诊断:寻常型银屑病。中医诊断:白疕(阳虚寒凝证),予桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤加知母,即陈修园方消水圣愈汤。方药组成:麻黄、细辛、甘草片各3 g,炮附片5 g(先煎),桂枝10 g,生姜10片,大枣3枚,知母15 g。30剂,每日1剂,水煎服,并嘱药渣泡脚。6月23日二诊:患者服药后全身散发红色丘疹,口干,脉滑紧,辨证属肝血不足、寒郁化热,治以麻黄升麻汤。方药组成:茯苓、白术、生石膏(先煎)、知母、干姜、桂枝、升麻各15 g,白芍、天冬、玉竹、黄芩片、甘草片10 g,当归、麻黄各12 g。15剂,每两日1剂,水煎服。7月22日三诊:患者服药后全身丘疹散发更多,疹色鲜红,无汗出,继予麻黄升麻汤。8月21日四诊:患者丘疹处开始脱皮,皮疹变干,伴有鳞屑,颜色变浅,后以麻黄升麻汤调治数月,由出汗变为出汗增多,疹基本消失,病好七八成。

按语:患者虽全身多发丘疹,但疹色并不鲜红,而是淡红,且脸易肿,出汗少,感冒较少,月经偏暗,饮水一般,苔白腻,脉紧,皆为阳虚内寒之故,故辨为阳虚寒凝,予消水圣愈汤助阳化气、行水散寒。二诊患者全身丘疹散发,为里寒缓慢破除之象,阳回可消水故见口干,脉滑紧为凝滞阴寒得化,但并未完全消除。细思患者平素熬夜史,肝血已暗耗,加之贪凉饮冷,饮食不节,寒在里郁久化热,热郁肝络,更伤肝血,患者外感时常予抗生素处理,表气已内闭不通,故辨为肝血不足、寒郁化热证。证机符合麻黄升麻汤证,故转投麻黄升麻汤。后面诊治所见红疹散发越来越多,脱皮变干,表明邪气往外透发后又有渐收之势,说明诊治思路正确。后汗水由出变多,符合仲景方后所言汗出愈,可知疾病向愈。由此可见,对于这类疾病,邪气透发比较干净,大多会痊愈,但需要时间。

3.3 老年性黄斑变性案 患者,女,56岁,2020年10月9日初诊。患者因咽部异物感、外感就诊,经调治好转,后因其他不适症状多次于门诊就诊。2021年11月21日就诊,主诉:咽喉干痛,咳吐黄痰,眼底黄斑变性,干涩,视物模糊,口干,因孙女生病,患者常焦虑、失眠易醒,舌体偏小,寸数关弦。西医诊断:老年性黄斑变性。中医诊断:视瞻昏渺(肝血不足夹热夹郁证),给予麻黄升麻汤。方药组成:麻黄6 g,升麻、玉竹各15 g,干姜、黄片芩、知母、生石膏(先煎)、茯苓、白术、白芍、甘草片、当归、天冬、桂枝各10 g。4剂,每两日1剂,水煎服。2021年12月10日复诊:患者服药后黄斑变性好转,眼睛视物明显清楚,眼干缓解,继予麻黄升麻汤调治。

按语:患者咽喉干痛,咳吐黄痰,口干,脉寸数,为上有郁热；因照顾孙女常焦虑易醒,乃肝气郁结所致；关脉弦为肝血不足、失濡之象；因肝开窍于目,“肝受血而能视”,现肝血不足夹热、夹郁,故出现黄斑变性,眼睛干涩,视物模糊,发为本病,辨为肝血不足夹热夹郁证。麻黄升麻汤中茯苓、白术、甘草、干姜预先培补脾土,防肝病传脾,黄芩、石膏、知母、天冬、玉竹抑肺金,与麻黄、升麻、桂枝等升发肝气之品相配,使厥阴阖而后升,当归、白芍、桂枝补肝体调肝用,麻黄、升麻透邪出表。麻黄升麻汤养肝血、阖厥阴、升肝气、透郁热后,眼睛得肝血濡养,肝气得疏,郁热得清,自然无黄斑变性、干涩、视物模糊之患,实为治病求本,故调治不久而显效。

4 小结

厥阴有阴尽阳生、内藏少阳相火、体阴用阳的生理特点,厥阴主阖在于通过阖藏收纳阴气,使阴气充盈到一定程度,使阳气升发有权,从而阳复阴消,犹冬尽春来。基于生命形成的角度,笔者认为厥阴主阖。麻黄升麻汤病机为热浮于上,阴亏于下,阴阳格拒,但笔者认为该方还隐藏了肝虚的基本病机,即肝血不足,厥阴难阖,进而肝气难以升发,麻黄升麻汤功在养脾土,养肝血,泄燥热,生津液,润经脉,升肝气,使邪从表出,也即阖厥阴肝血,升厥阴肝气,使邪气借少阳枢转至太阳之机而出表。麻黄升麻汤临床应用要点在于体型中等,皮肤干涩,汗出不透,失眠多梦,咽喉干燥,寸浮,关尺偏沉或肝脉弦。因此可以认为,麻黄升麻汤是治疗肝虚且是厥阴内透法应用最深的一个处方。