延续护理对老年糖尿病患者自我护理能力影响的Meta分析

郑 静,管玉香,许 娟,张 瑛,吴池艳

(1.安徽中医药大学护理学院；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031；3.四川省合江县人民医院，四川 泸州 646200)

糖尿病是目前临床上最常见的慢性病之一，我国已成为世界上最大的糖尿病流行国家,其病程长、并发症多[1-2]。患者良好的自我管理和日常行为是控制糖尿病的关键[3]。老年患者注意力、想象力、理解力、记忆力及接受能力较差，遵医行为及自我管理能力差[4]，致血糖控制不良，严重影响生活质量。延续护理是指在患者出院后为其提供延续性护理服务，以规范患者行为，提高患者生命质量[5]。研究指出[6]，延续护理能显著提高老年糖尿病患者自我管理与自我护理能力，达到有效控制血糖，延缓疾病进展，提高患者生活质量的目的。因此，本文基于随机对照实验(Random control test，RCT)，采用Meta分析评价延续护理对老年糖尿病患者自我护理能力的干预效果，以期为延续护理的应用和发展提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准：(1)研究类型：RCT；(2)研究对象：糖尿病患者，年龄≥60岁；(3)干预措施：干预组采用延续护理措施，对照组采用常规护理，干预时间≥3个月；(4)结局指标：自护能力评分(采用自我护理能力测定(ESCA)量表)。

1.1.2 排除标准：(1)不能获取全文者；(2)病例失访或脱落超过20%；(3)采用了选择性样本(如仅纳入女性患者)或合并其他疾病者；(4)无法提取结局指标数据的临床试验。

1.2 检索策略根据数据库特点制定检索策略，中文检索词：(老年糖尿病OR老年消渴病)AND(延续护理OR连续性护理OR延伸护理OR连续性护理)AND(自我护理OR自我效能OR自我照护OR自我管理)AND随机，英文检索词：((Diabetes Mellitus)OR(Diabetes Insipidus)OR(Diet,Diabetic)OR(Prediabetic State)OR(Scleredema Adultorum)OR(Glycation End Products,Advanced)OR(Glucose Intolerance)OR(Gastroparesis)AND(Continuity of Patient Care)OR(Care Continuity,Patient)OR(Patient Care Continuity)OR(Continuum of Care)OR(Care Continuum)OR(Continuity of Care)OR(Care Continuity) AND Rondom，以主题词+自由词方式进行检索，以Pubmed检索策略为例，见图1。

图1 Pubmed检索策略

1.3 文献筛选与资料提取由2名研究人员严格根据纳排标准独立筛选文献、进行质量评价并交叉核对，如遇分歧，协商解决，若无果则咨询第三方协助判断。使用Excel提取纳入研究的名称、第一作者、发表时间、国家/地区、样本量、干预措施、对照措施、干预时间、结局指标等。

1.4 文献质量评价使用RevMan 5.3中的偏倚风险评估工具对纳入研究进行质量评价，由2名研究者独立进行，如遇分歧商讨解决，必要时请第三方研究者协助判断。每项内容采用“高风险”“低风险”“不清楚”来评价，完全满足“低风险”为A级；部分满足“低风险”为B级；均不满足“低风险”为C级。

1.5 统计分析采用RevMan 5.3软件进行数据分析。因各研究机构与个人对量表理解不一，故定量资料采用标准化的均数差(SMD)及其95%置信区间(95%CI)作为效应指标。纳入的文献采用CochraneQ检验进行异质性检验，若P≥0.05，或I2<50%，提示异质性较小，采用固定效应模型进行分析；若P<0.05，或I2>50%，说明异质性较大，使用敏感性分析寻找异质性来源，若无法找到来源则应用随机效应模型或只进行描述性分析。采用漏斗图检测文献发表偏倚，如果资料存在偏倚，会出现不对称地图形，不对称越明显，偏倚程度越大。

2 结果

2.1 文献检索结果与基本特征通过检索数据库初步获得相关文献2706篇，使用Endnote剔除重复文献，排除770篇，阅读文题与摘要，排除明显无关文献1782篇，参照纳入与排除标准阅读全文，最终纳入14篇文献，纳入研究对象1667例，试验组834例，对照组833例。纳入文献的筛选流程见图2，基本特征见表1。

图2 检索及文献筛选流程图

表1 纳入研究的基本特征

2.2 纳入文献的方法学质量评价本研究所纳入文献发表于2014年12月至2020年9月之间，纳入研究对象年龄均≥60岁，共1667例患者，且干预组与对照组间基线资料无统计学差异。5篇文献[9,12-13,17,20]使用随机数字表法进行分组，8篇文献[7-8,10-11,15-16,18-19]使用随机法分组，但未说明具体的随机方法，1篇文献[14]根据患者入院时间进行分组，故该文献为高风险。在纳入的文献中，5篇文献[9,12-13,17,20]对分配隐藏进行描述，1篇文献[20]对实施偏倚和测量偏倚进行描述，文献质量1篇A，级13篇B级。使用Rewman5.3软件进行文献的偏倚风险评估，见图3、表2。

图3 纳入文献偏倚风险评估图

表2 纳入文献方法学质量评价

表2续表

2.3 Meta分析结果

2.3.1 延续护理对自我护理能力评分总分的影响 8项研究[9-10,12,14,16-17,19-20]对自我护理能力总分进行比较，共1051例患者，实验组526例，对照组525例。Meta分析结果显示，纳入研究统计学上具有一定的异质性(P=0.0004，I2=74%)，进行敏感性分析，发现剔除王荣敏研究后，异质性变低(P=0.94，I2=0%)。剔除该文献，采用固定效应模型进行分析，SMD=1.39，95%CI(1.24,1.53)，P<0.00001，可认为在提高自我护理能力方面，延续护理优于常规护理，见图4。

图4 延续护理与常规护理对自我护理能力总分影响的比较

2.3.2 延续护理对自我护理能力自护责任感维度得分的影响 11项研究[7-15,17-18]对自我护理能力中自护责任感维度得分进行比较，共1275例患者，干预组638例，对照组637例。Meta分析结果显示，纳入研究统计学上具有一定异质性(P=0.0003，I2=69%)，采用随机效应模型进行分析，SMD=1.18，95%CI(0.96,1.40),P<0.00001，可认为在提高自护责任感方面，延续护理优于常规护理，见图5。

图5 延续护理与常规护理对自护责任感维度得分影响的比较

2.3.3 延续护理对自我护理能力自我概念维度得分的影响 11项研究[7-15,17-18]对自我护理能力中自我概念维度得分进行比较，共1275例患者，干预组638例，对照组637例。Meta分析结果显示，纳入研究统计学上有较大的异质性(P<0.00001，I2=80%)，进行敏感性分析，发现剔除朱丽娟的研究后，异质性降低(P=0.07，I2=43%)，进一步阅读全文后发现，该研究干预组干预频率未说明，对照组3个月电话随访1次，干预频率低，对老年糖尿病患者自我概念影响不明显。排除此研究后，采用固定效应模型进行分析，SMD=1.09，95%CI(0.97，1.21)，P<0.00001，可认为在提高自我概念维度方面，延续护理优于常规护理，见图6。

图6 延续护理与常规护理对自我概念维度得分影响的比较

2.3.4 延续护理对自我护理能力自我护理技能维度得分的影响 11项研究[7-15,17-18]对自我护理能力中自我护理技能维度得分进行比较，共1275例患者，干预组638例，对照组637例。Meta分析结果显示，纳入研究统计学上有较大的异质性(P<0.00001，I2=83%)，进行敏感性分析，发现剔除朱丽娟、余洁妮的研究后(P=0.10，I2=41%)。排除两项研究后，采用固定效应模型进行分析，SMD=1.25，95%CI(1.12，1.38)，P<0.00001，可认为在提高自我护理技能维度方面，延续护理优于常规护理。见图7。

图7 延续护理与常规护理对自我护理技能维度得分影响的比较

2.3.5 延续护理对自我护理能力健康知识维度得分的影响 11项研究[7-15,17-18]对自我护理能力中健康知识维度得分进行比较，共1275例患者，干预组638例，对照组637例。Meta分析结果显示，纳入研究统计学上有较大的异质性(P<0.00001，I2=86%)，采用随机效应模型进行分析，SMD=1.37，95%CI(1.04，1.70)，P<0.00001，可认为在提高健康知识维度方面，延续护理由于常规护理。见图8。

图8 延续护理与常规护理对健康知识维度得分影响的比较

2.3.6 各维度发表偏倚漏斗图 对纳入研究的文献采用漏斗图对发表偏倚进行检测，发现不对称地分布于竖线两侧，提示文献存在一定发表偏倚，见图9。

A

B

C

D图9 自护责任感、自我概念、自我护理技能、健康知识维度发表偏倚漏斗图注：A：自护责任感维度；B：自我概念维度；C：自我护理技能维度；D：健康知识维度；

3 讨论

本研究纳入14篇文献通过成立延续护理小组，制定个体化延续护理方案，发放健康知识手册，公众号定期推送健康知识，责任护士全程管理模式，组织健康知识培训、病友交流，采取电话随访、家庭访视、微信、QQ等多元化沟通方式进行延续护理，提高老年糖尿病患者的自我护理能力，降低糖尿病并发症发生率，提高患者生活质量。有研究[21]指出，患者教育程度、规律用药、定期复查和参与健康教育等因素可影响患者自我护理效能。本研究纳入研究间延续护理干预方法、干预时间、干预频率不相同，造成结果间存在异质性。朱丽娟[8]研究中干预组干预频率未说明，对照组3个月电话随访1次，延续护理干预频率低，干预时间短，对老年糖尿病患者自我概念影响不明显。且朱丽娟、余洁妮[17]研究中患者教育程度偏低，且缺乏有效的现场自护技能指导，使患者自我护理技能不足，从而降低患者自我护理能力。但纳入各文献间基线资料采集标准不一致，故无法进行亚组分析。

本研究结果显示，延续护理可提高老年糖尿病患者自我护理能力，与穆晓云等[6]的研究结果一致。最新全球糖尿病地图(IDF)显示[22]，我国≥65岁糖尿病病人已达3410万，预计2030年将增长至5430万，到2045年可能增长至7810万。糖尿病是一种不可治愈的慢性疾病，随着我国人口老龄化加剧，老年糖尿病的患病率明显增高，老年糖尿病患者的管理形势已非常严峻[23]。长期坚持治疗与良好的自我管理是控制血糖的重要方法。延续护理使病人获得协调且连续的护理，对促进老年人疾病管理、节约医疗资源、降低医务人员工作压力发挥着重要作用,并可提高患者用药治疗依从性，提高血糖达标率，延缓疾病进程。基于电话的自我管理支持可提高患者门诊就诊依从性，降低非计划入院率[24]。而使用护士健康指导与可穿戴设备的使用相结合的方式，可增强患者的自我效能感[25]。Wang等[26]研究认为，基于移动服务平台的持续护理显著提高患者的自我管理能力。Menzin等[27]指出，延续护理可提高糖尿病患者的血糖控制而减少就医支出，降低家庭和社会的经济负担，具有明显的社会效益和经济效益。

综上所述，延续护理对提高老年糖尿病患者自我护理能力有积极的作用。但本研究仍存在一定的局限性，纳入文献仅为已发表中文文献，且整体质量不高。在实施过程中干预方式、干预时间、随访频率的不同是造成偏倚的重要原因。

在进行文献检索时发现，关于延续护理对老年糖尿病患者自我护理能力影响的高质量、大样本随机对照研究较少，研究样本量小，证据可靠程度受限，可进一步开展高质量、大样本随机对照试验对本研究结果予以验证，从而为老年糖尿病患者的延续护理提供更可靠的证据。