无症状子宫黏膜下子宫囊性腺肌病一例诊治体会

王碧辉，李雪建，贾阿冉，李瑶琪，王卉菲，郭宇婧，贾赞慧

子宫囊性腺肌病（cystic adenomyosis of uterus）是临床上少见的一种特殊类型的子宫腺肌病[1-2]，其是一种位于子宫肌层的异位子宫内膜并被子宫平滑肌覆盖的囊性结构，内含陈旧性血性囊液。大多数病例报告显示，子宫囊性腺肌病的病变部位常位于子宫肌壁或浆膜下，由于临床表现缺乏特异性，所以术前极易漏诊、误诊，且早期诊断有一定困难，故备受关注。报告1例黏膜下子宫囊性腺肌病诊治经验，供同道参考并加深对该病的认识及诊断。

1 病例报告

患者 女，32岁，因右侧卵巢平滑肌瘤剥除术及人工流产术术后多次复查发现宫腔内有病灶2年余，于2020年6月8日就诊于吉林大学第二医院（我院）妇科门诊。患者平素月经规律，13岁月经初潮，经期7 d，月经周期28 d，经量中，无痛经，无血块，末次月经2020年5月24日。该患者2016年1月25日因产检发现右侧卵巢肿物，于外院一行开腹右侧卵巢肿瘤剥除术，术中同时行人工流产术，术后病理回报右侧卵巢平滑肌瘤；2017年11月17日于该院门诊复查，妇科超声检查示：子宫后壁可探及2个直径分别为0.7 cm、0.6 cm的低回声区，未处理。2018年3月27日因不孕于外院二行辅助生殖技术助孕，妊娠前妇科超声检查示：子宫后壁肌壁间见2处大小分别为16 mm×11 mm、15 mm×10 mm的不规整液性暗区，2处病灶回声不均匀，部分内液暗，部分内液清，边界不清，均与内膜关系密切。怀疑子宫内膜异位症，建议继续观察。2019年6月2日于外院二门诊行输卵管超声造影示：宫腔表面欠光滑，宫腔内见强回声光带漂浮；双侧输卵管通而不畅。2019年8月4日该患者于我院妇科门诊行宫腔镜检查，术中宫腔镜下膨宫压力为110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未见明显异常。该患者于2019年6月25日至此次就诊前多次于我院妇科门诊行妇科彩色超声检查（见图1A），均可见病灶，诊为子宫肌瘤囊性变，建议定期复查。

2020年6月8日患者于我院妇科门诊复查彩色超声示：子宫后壁内见2.6 cm×1.6 cm略低回声结节（见图1B），门诊以“子宫内膜异位囊肿”收入院。入院后妇科检查未见明显异常，完善相关实验室检查，其中，肿瘤相关抗原糖类抗原125（CA125）为31.2 U/mL（参考范围0～35 U/mL），结果均未见异常。初步诊断为子宫内膜异位囊肿。6月9日行宫腔镜探查术，术中宫腔镜下的膨宫压力下降为70 mmHg，于子宫后壁宫颈内口上方1 cm处，见一直径约3 cm的凸向宫腔的囊性结节，质软（见图2A和2B）。针状电极于膨隆处行长约1.5 cm的纵行切口，见陈旧性褐色液体自囊腔流出，约5 mL，将子宫后壁囊腔壁切除后，充分暴露囊腔，见囊腔表面有内膜样组织覆盖，电凝该处异位内膜病灶。囊腔大小约3 cm×2 cm×1 cm，在超声引导下，见该囊腔下方靠近宫颈内口处有另一个无回声区，紧邻内膜，于宫颈内口上方用针状电极行一长约0.5 cm横行切口，同样见陈旧性褐色液体流出，引出陈旧性褐色液体后，用电凝球电凝2处囊腔内的异位病灶。术后将切除的病灶送至病理科（见图3）。术后病理回报：（子宫囊性腺肌病）送检平滑肌组织，局灶有陈旧性出血，局部见少量可疑子宫内膜样细胞。患者2020年6月10日要求出院，考虑其恢复尚可，同意其出院。术后患者于我院妇科门诊检测抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）水平为0.96 ng/mL（1 ng/mL=7.14 pmol/L，参考范围31～40岁0.20～11.15 ng/mL），给予芬吗通（荷兰苏威制药有限公司）雌孕激素序贯治疗3个月。患者2020年7月6日、9月14日于我院妇科门诊复查妇科彩色超声检查示正常（见图4 A和B）。2020年9月17日患者于我院妇科门诊行宫腔镜检查示：镜下见宫腔大致正常（见图4 C）。患者2021年1月于我院生殖科行宫腔内人工授精（intrauterine insemination，IUI），受孕失败。2021年11月3日再次于我院生殖科行体外受精-胚胎移植技术，移植1枚冻融胚胎，截至2022年2月9日已妊娠16+3周。

图1 术前妇科彩色超声检查图片

图2 术中宫腔镜检查图片

图3 术中切除病灶图片

图4 术后妇科彩色超声及宫腔镜复查图片

2 讨论

2.1 子宫囊性腺肌病定义及分类子宫腺肌病是一种良性疾病，而子宫囊性腺肌病是该病的一种特殊类型。1908年Cullen首次描述了子宫腺肌病患者黏膜下层囊壁的组成成分，并区分了子宫黏膜下和腹膜下子宫囊性腺肌瘤[2-3]。1990年，Parulekar[4]报道了首例子宫囊性腺肌病。子宫囊性腺肌病的临床特征是子宫肌壁间出现一个或多个囊腔，其中含有巧克力色液体。其病理特征为子宫肌层内有界限清楚的囊性病变，囊腔的内壁中含有子宫内膜样腺体和基质，可出现子宫内膜脱落相关的出血，也可能存在含铁血黄素颗粒。根据囊肿的位置和病变的复杂性，子宫囊性腺肌病分为3型：A型、B型和C型，其中A1亚型包括黏膜下或壁内囊性腺瘤，A2亚型包括囊性息肉样病变的病例，B1亚型包括浆液性囊性腺肌病，B2亚型包括外生性生长，C型包括子宫样肿块[5]。Keating等[6]描述了位于浆膜下、肌层下的子宫囊性腺肌病。而本例患者属于A1亚型。子宫黏膜下子宫囊性腺肌病的报道很少，根据国内文献报道，805例子宫黏膜下肌瘤中子宫黏膜下子宫囊性腺肌病仅占1.98%[7]。根据患者的发病年龄可分为青少年子宫囊性腺肌病和成人子宫囊性腺肌病[2,5]，两者可能具有不同的病因和临床特征。青少年子宫囊性腺肌病多是由于先天性苗勒管发育缺陷所致，或是囊性腺肌瘤的一种罕见的变性。成人子宫囊性腺肌病常伴弥漫性子宫腺肌病，是子宫内膜异位腺体由月经出血引起的出血性囊肿。成人子宫囊性腺肌病病灶直径通常小于5 mm，最常见于30岁以上的患者[8]。本例患者的病灶直径为3 cm左右，较为少见。子宫囊性腺肌病的发生可能与子宫手术有关，即在炎症与感染的作用下，子宫基底层内膜向肌层浸润生长，形成该病变；而创伤是该类疾病发生的诱因[9]。本例患者发生在人工流产术后，不能排除人工流产术是该患者发病的诱因之一。

2.2 子宫囊性腺肌病的诊断及鉴别诊断子宫囊性腺肌病的临床症状是非特异性的，早期通常是无症状的，但随着疾病的进展会引起痛经、慢性盆腔痛和月经过多的症状[1]。此外，体积较大的子宫囊性腺肌病也可自发破裂[6,10]。本例患者病程期间未发生痛经、慢性盆腔痛或月经不规则等明显的临床症状，考虑原因是囊肿凸向宫腔所致。本例病灶位置十分罕见，无明显的临床症状，且检查肿瘤相关抗原处于正常水平，加之多次妇科彩色超声检查的声像图特点，导致在前期就诊过程中被误诊为子宫内膜异位症及变性的子宫肌瘤，未行处置，造成了漏诊。

子宫囊性腺肌病很少见，且临床表现缺乏特异性，同时临床上对该疾病的认识还很欠缺，所以术前极易被误诊为先天性子宫异常，如双角子宫[1]，子宫内膜异位囊肿[11]，具有脂肪变性或出血性变性的卵巢肿瘤和平滑肌瘤[8]。由于本例患者有人工流产手术史，还需与宫腔粘连相鉴别。病理学检查是诊断子宫囊性腺肌病的“金标准”[3]。经阴道超声通常是首选的影像学诊断方式，但由于本病无特殊超声特征，因此超声检查对准确诊断子宫囊性腺肌病的特异性差，作用有限。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查被认为是一种更准确的无创诊断技术[12]。除了影像学检查，黏膜下子宫囊性腺肌病还可以用宫腔镜检查。宫腔镜下不仅可观察囊肿部位子宫内膜的变化，如异常的血管生成或纤维化，还可以与先天性子宫畸形和宫腔粘连相鉴别。宫腔镜术中降低膨宫压力有助于更好地识别黏膜下囊性病灶[3]。本例患者术前于我院妇科门诊行宫腔镜检查，膨宫压力为110 mmHg时未见明显异常，后将膨宫压力降至70 mmHg时才发现黏膜下有2处病灶，同时行宫腔镜手术，术后病理学明确诊断。此外，实验室检查中的血清CA125 水平的增加已被提议作为囊性子宫腺肌病的诊断方法，用作术前诊断和术后随访的指标[13]。但此病例的血清CA125 水平在正常范围内，这也是被误诊的原因之一。

2.3 子宫囊性腺肌病的治疗

2.3.1 子宫囊性腺肌病常规治疗 在子宫囊性腺肌病的治疗方面，连续口服避孕药会导致该病的部分病灶消退，但也有文献报道口服避孕药治疗无效[5]。若使用药物治疗痛经仍未改善，则必须进行手术切除[5]。多篇病例报告表明，手术清除囊肿是缓解患者症状的最佳治疗选择。该病的手术方式可以选择开腹手术，也可经腹腔镜手术[10]，除此之外可以经宫腔镜手术或机器人辅助手术[1,13]。而手术方式取决于病灶的大小、位置以及手术医生的专业水平[3]。如果病灶较大、位于子宫壁外1/3处，最好采用腹腔镜手术；当病灶较小、位于壁内1/3或黏膜下层时，则可以采用宫腔镜手术[3]。对于有生育需求的患者，必须选择最有利于保护生育力和创伤最小的手术方式[14]。但是位于子宫黏膜下的子宫囊性腺肌病病灶过大时不宜行宫腔镜手术。子宫囊性腺肌病术后预后较好。有研究发现子宫囊性腺肌病患者术后症状有明显好转[15]，还可自然受孕[16]。

2.3.2 本病例治疗的特殊之处 考虑本例患者有生育要求，且病灶位于黏膜下、凸向宫腔，所以首选宫腔镜手术。术后检测AMH水平为0.96 ng/mL，建议术后口服芬吗通治疗3个月。采用雌孕激素序贯治疗的原因有以下2点：①该患者既往有人工流产病史，考虑可能是宫腔粘连形成的囊腔，使用雌孕激素序贯疗法可修复子宫内膜，同时还可防止宫腔粘连，恢复宫腔的正常形态，增加子宫内膜容受性，达到更好的术后康复效果；②术者采用了鼻前庭囊肿“揭盖引流”的原理，保留囊肿底部囊壁，使囊肿的囊壁成为子宫内膜的一部分，使用雌孕激素序贯治疗也是为了让子宫内膜向囊壁爬行生长，加快创缘愈合。3个月后宫腔镜复查提示为大致正常宫腔，最终该患者通过辅助生殖技术助孕成功妊娠，治疗结局满意。

综上，子宫囊性腺肌病的病灶大部分位于子宫肌壁间或浆膜下，该病临床表现缺乏特异性，因此术前极易漏诊、误诊。而本例患者的病灶凸向宫腔，位于宫内黏膜下，此特殊位置的子宫囊性腺肌病报道更少。由于该病例的病灶位置特殊，该患者无明显痛经等子宫囊性腺肌病的典型表现，此病例实为罕见。此病例术前行宫腔镜检查时并未发现明显异常，术中将膨宫压力降至70 mmHg才发现位于黏膜下的2处病灶，较为幸运。因此，当B超多次提示子宫壁或宫腔有异常表现，宫腔镜检查无明显异常时，应考虑黏膜下子宫囊性腺肌病的可能，行宫腔镜检查时建议降低宫内压后再观察宫腔内病灶。在治疗过程中可以采取“开窗术”，术后再给予雌孕激素序贯治疗来修复子宫内膜，恢复子宫正常形态，同时改善子宫内膜容受性，从而改变妊娠结局。