老年冠心病病人冠状动脉介入术后穿刺部位血肿风险列线图模型的建立及验证

王维箭，欧永强，潘华福，林瑞珍

冠心病是冠状动脉粥样硬化阻塞血管造成血管缺氧缺血而诱发的心脏病及冠状动脉功能性痉挛的总称，又称冠状动脉粥样硬化性心脏病，临床可分为心律失常、原发性心脏骤停、心肌梗死、心绞痛及心力衰竭等类型[1]。随着年龄增加，机体功能降低，生理功能改变，慢性疾病增多，致使老年人心脏病的发病率越来越高[2]。由于老年病人合并基础疾病较多，且冠心病并无特异性临床症状，临床治疗冠心病尚无有效的方法。冠心病一般发病迅猛，且伴随心力衰竭、心肌梗死及心律失常等心脏病，因此，该病致死率较高[3]。且老年病人机体各项功能减弱，早期并无明显冠心病临床症状，导致老年病人冠心病致死率极高，且冠心病发作时，常有恶心表现，并有咳嗽、呕吐现象，极易误诊为腹部或呼吸道疾病，进而延误疾病的治疗[4]。冠心病病人尤其老年冠心病病人并发症较多，其并发症的症状亦可使误诊率升高，且老年病人往往会出现心律失常，导致冠心病致死率升高[5]。目前，临床治疗冠心病的方法为冠状动脉介入治疗，对闭塞或狭窄的冠状动脉有一定的疏通作用，可有效改善心肌血流灌注[6]。冠状动脉介入治疗具有安全性高、创伤性小、病人接受程度高及成功率高的特点，可有效进行血管重建，具有一定的临床效果[7]，但血管并发症较常见[8]。而穿刺部位血肿是老年冠心病病人冠状动脉介入术后主要的并发症，国内有研究表明冠状动脉介入术后穿刺部位血肿发生率约为7.0%[9]。本研究旨在分析老年冠心病病人冠状动脉介入术后发生穿刺部位血肿的危险因素，并建立风险列线图预测模型。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1月—2020年1月于我院就诊的185例行冠状动脉介入治疗的老年冠心病病人。纳入标准：①经心电图、冠状动脉CT等临床检查结合临床症状确诊为冠心病，符合《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》有关冠心病的诊断标准；②年龄≥60岁；③接受冠状动脉介入治疗，且为择期冠状动脉介入，无相关手术禁忌证；④无严重肝、肺、肾等器质性疾病或恶性肿瘤；⑤病人家属知晓本研究目的，并签署知情同意书。排除标准：①冠状动脉介入治疗失败或死亡；②患有精神系统疾病，依从性及配合度较差；③凝血功能异常。

1.2 资料收集 收集病人的临床资料，包括年龄、性别、体质指数(BMI)、压迫方式、左室射血分数(LVEF)、动脉压、心率、应用抗凝药物情况、Gensini评分、高血压、糖尿病、吸烟史、饮酒史、过早下床活动、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)及胆固醇水平等。

2 结 果

2.1 术后穿刺部位血肿发生率 185例行冠状动脉介入治疗的老年冠心病病人中，术后穿刺部位发生血肿17例(9.19%)，术后穿刺部位未发生血肿168例(90.81%)。

2.2 术后穿刺部位血肿的单因素分析 两组性别、BMI、LVEF、平均动脉压、心率、Gensini评分、糖尿病、吸烟史、饮酒史、hs-CRP及胆固醇水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，年龄、压迫方式不正确、应用抗凝药物、高血压及过早下床活动比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 老年冠心病病人冠状动脉介入术后穿刺部位血肿的单因素分析

2.3 术后穿刺部位血肿的多因素分析 将单因素分析差异有统计学意义的指标(年龄、压迫方式不正确、应用抗凝药物、高血压及过早下床活动)纳入Logistic回归分析，结果表明，年龄>70岁、压迫方式不正确、应用抗凝药物、高血压及过早下床活动是老年冠心病病人冠状动脉介入术后穿刺部位血肿的危险因素(P<0.05)。详见表2。

表2 老年冠心病病人冠状动脉介入术后穿刺部位血肿的多因素分析

2.3 预测冠状动脉介入术后穿刺部位血肿风险列线图模型的建立 基于年龄>70岁、压迫方式不正确、使用抗凝药物、高血压史及过早下床活动5项老年冠心病病人冠状动脉介入术后穿刺部位发生血肿的独立危险因素，构建预测老年冠心病病人冠状动脉介入术后穿刺部位发生血肿的列线图模型，详见图1。并验证该模型，详见图2，预测值比较接近于实测值，表明本研究的风险列线图模型预测能力较好。同时采用Bootstrap内部验证法对本研究预测老年冠心病病人冠状动脉介入术后穿刺部位发生血肿的列线图模型进行验证，C-index为0.822[95%CI(0.803，0.856)]，详见图3。说明本研究列线图模型的精准度和区分度较高。

图1 预测老年冠心病病人冠状动脉介入术后穿刺部位发生血肿的风险列线图模型

图2 列线图模型预测老年冠心病病人冠状动脉介入术后穿刺部位发生血肿风险的验证

图3 列线图模型预测老年冠心病病人冠状动脉介入术后穿刺部位发生血肿的ROC曲线

3 讨 论

40岁以上为冠心病高发人群，女性病人多于男性。近年来，研究表明，冠心病发病率呈不断升高的趋势，且致死率较高[1]。冠状动脉可以为心脏提供血液，而冠状动脉发生动脉粥样硬化会造成管腔闭塞或狭窄，造成心肌缺氧缺血，进而导致病人出现胸闷、胸痛等临床症状。中国卫生调查报告表明，我国冠心病病人已超过1 000万例，而60岁以上老年人患缺血性心脏病的风险为2.78%，且老年冠心病病人多伴随多种基础并发症，死亡率较高[12]。临床研究表明冠心病的病理机制主要为胆固醇等其他沉积物堆积在冠状动脉壁上，造成冠状动脉狭窄或闭塞，而随着斑块的进一步积聚，会影响或阻碍血液的进一步流动，而血流不足会造成心肌缺血缺氧，则会表现出胸痛等症状，心绞痛是冠心病比较典型的临床症状[13]。随着冠心病病情的不断加重，会逐渐损伤心肌的正常功能，导致心脏泵血异常，诱发心力衰竭[14]。冠心病主要有心绞痛、无症状心肌缺血(隐匿性冠心病)、缺血性心力衰竭(缺血性心脏病)、心肌梗死和猝死5种临床类型，且老年冠心病病人往往症状不明确，合并多种疾病，致使冠心病种类及病理机制较为复杂，治疗难度较大[15]。冠心病病人的主要临床治疗手段之一为冠状动脉介入治疗，主要通过冠状动脉造影，采用支架或球囊等介入发生病理性病变的冠状动脉，扩张狭窄或闭塞的动脉管径，进而达到治疗冠心病的目的[16]。尽管冠状动脉介入治疗可以有效改善冠心病病人心肌血流灌注，但创伤性的动脉介入会诱发多种并发症，其中穿刺部位血肿是比较常见的血管并发症之一[17]。本研究纳入2018年1月—2020年1月于我院就诊的185例老年冠心病病人，其中老年冠心病病人冠状动脉介入术后穿刺部位血肿发生率为9.19%，与相关研究报道结果[18]较为一致。

本研究结果表明，血肿组与非血肿组性别、BMI、LVEF、平均动脉压、心率、Gensini评分、糖尿病、吸烟史、饮酒史、hs-CRP及胆固醇水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，而年龄、压迫方式不正确、应用抗凝药物、高血压及过早下床活动比较差异均有统计学意义(P<0.05)。术后并发症大多与年龄密切相关，本研究结果表明，年龄>70岁是老年冠心病病人冠状动脉介入术后穿刺部位发生血肿的独立危险因素，其可能机制为病人年龄增大，血管脆性增加，凝血机制改变或凝血功能退化，导致发生局部血肿的风险增大。另外，老年冠心病病人皮肤较松弛，难以找到合适的按压位点，压迫效果较差[19]。冠心病病人冠状动脉介入治疗术后应压迫股动脉穿刺处30 min，直至无出血症状，并进行加压包扎，压迫6～8 h。但大多数压迫者均只按压皮肤穿刺点，对于动脉穿刺处未能有效压迫，压迫方式不正确，发生血肿风险较大[20]。抗凝药物会延长凝血时间，并不利于血管穿刺部位止血；另外，抗凝药物会对血管修复有一定的抑制作用，提高了穿刺部位发生血肿的风险。合并高血压的冠心病病人，血管张力较大，会对穿刺点血管有较大的压迫感，影响穿刺部位的愈合，增加了术后发生血肿的风险。术后过早下床活动，重力因素会使穿刺部位压迫感增加，尤其对于股动脉穿刺病人，过早下床活动会增加穿刺部位发生血肿的风险性；另外，活动会增加穿刺点渗血的风险，影响穿刺部位恢复，进一步增加血肿发生风险。

综上所述，年龄>70岁、压迫方式不正确、应用抗凝药物、高血压及过早下床活动是老年冠心病病人冠状动脉介入术后发生穿刺部位血肿的危险因素，基于此，采用列线图模型预测老年冠心病病人冠状动脉介入术后发生穿刺部位血肿的风险，具有较高的临床应用价值。但本研究样本量较少，且均来自单中心，结果可能存在一定的偏倚。因此，应进一步扩大研究范围全面分析冠状动脉介入术后发生穿刺部位血肿的危险因素。