当心会“变脸”的老年糖尿病

受访专家

纪立农

北京大学人民医院内分泌科主任，主任医师，北京大学糖尿病中心主任，博士生导师。任国际糖尿病联盟副主席，世界卫生组织糖尿病定义、诊断和分型委员会顾问，国际糖尿病联盟亚洲西太平洋地区（IDF-WPR）糖尿病政策组成员，中国医师协会内分泌代谢医师分会副会长，中国老年保健医学研究会常务理事，中国老年保健研究会内分泌与代谢病分会副会长，中国医师学会循证医学委员会常务委员等社会任职。

2022年1月公布的《中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）》显示，截至2020年，我国60岁及以上老年人口约为2.604亿，其中30%为糖尿病患者。在这些老年糖尿病患者中75%以上都是2型糖尿病患者。同时近50%的65岁以上糖尿病患者餐前与餐后2小时的血糖控制是不达标的，糖尿病控制欠佳所致并发症也成为老年人健康生存的主要危险因素之一。北京大学人民医院内分泌科的纪立农主任将对最新版指南进行权威解读并对如何控制血糖等问题进行详细解答。

在这些老年人糖尿病患者中，很大一部分人群患的是老年糖尿病，因其特殊性，控制起来较难。老年糖尿病是指60岁以上的老年人患有糖尿病，有些人在年轻时便已经患有糖尿病直到步入老年，而有的人是在老年时期才得的糖尿病。不同时期得的糖尿病，其情况也并不相同，因此会有“变脸”一说。

变脸一：老年糖尿病善于“团伙作案”导致控糖难

约72%的糖尿病患者会合并高血压和血脂紊乱，三者并存将使心脑血管死亡风险增加3倍，药物之间的相互作用也会给身体带来损伤。因此，糖尿病的治疗需要综合管理。但是在综合管理过程中，控糖成为一个难题。一方面，需要服用多种药物的糖尿病患者会常见对治疗的顺应性差的情况，即很多糖尿病患者不遵医嘱，没有按时检查、按时评估、及时调整治疗。另一方面，大部分患者对控糖标准也不明确。

纪主任告诉大家，对于没有出现明显并发症的新诊断、病程短、自我管理能力强的患者，建议将糖化血红蛋白控制在不高于7%、餐前血糖4.4～7.0毫摩/升、2小时餐后血糖小于10.0毫摩/升;对于自我管理能力欠佳、开始使用胰岛素且低血糖风险开始增加的患者，便不建议一味地降低血糖，否则容易出现低血糖，因此最好将糖化血红蛋白控制在7%～8%、餐前血糖小于7.5毫摩/升、2小时餐后血糖小于11.1毫摩/升;对于已经丧失自我管理能力、伴有其他严重疾病常出现低血糖的患者，对血糖的控制可以再有所宽松，糖化血红蛋白建议控制在8%～8.5%、餐前血糖不高于8.5毫摩/升、2小时餐后血糖小于13.9毫摩/升。

变脸二：急性并发症不“急”了

很多人会觉得糖尿病是一种慢性病，但是它也会出现急性并发症。高血糖高渗状态和低血糖就是两种常见的急性并发症。

1.高血糖高渗状态

高血糖高渗状态是老年糖尿病的严重急性并发症之一，其病死率高达50%，起病多隐匿，30%～40%患者无糖尿病疾病史。由于该并发症主要影响的是人体的神经系统，所以其隐匿症状包括嗜睡、定向力障碍、幻觉、昏迷等，会使得患者对周围的事情失去兴趣、容易瞌睡、对时间概念模糊、出现幻觉。因此纪主任提醒大家，如果本人是糖尿病患者，或是家中有老年人出现以上症状，最好先测一下血糖，及时前往医院就诊。

此外，值得注意的是，不少老年人因为没有典型的多饮多食多尿症状，“三多一少”症状不明显，所以即便血糖非常高也没有发现，这也是老年人新发糖尿病难以被发现的原因。与此同时，随着年龄的增长，机体分泌胰岛素能力减弱，有的患者虽然空腹血糖升高幅度较轻，但在食用馒头、米饭这些含糖高的食物后，机体无法及时将进入体内的葡萄糖降下来，就会出现餐后血糖明显增高的情况。需要注意的是，患者的年龄越大，餐后血糖增高的概率就越高。上述两种情况，需要我们加强对血糖的自我检测，警惕突发高血糖高渗状态等急性并发症。一般口服降糖药的糖尿病患者需要每周检测1～2次血糖，主要监测午餐后或是晚餐后的血糖值。而对于已经开始胰岛素治疗的患者来说，血糖的监测频率会有所增加，比如早餐前注射胰島素，则午饭前测血糖，看胰岛素量是否合适;午饭前注射胰岛素，则晚饭前测血糖;晚饭前注射胰岛素，则睡前测血糖;睡前注射胰岛素，则测次日晨空腹血糖。

2.低血糖

低血糖往往和心脏病有大致相同的症状，如心慌、出汗、饥饿感、心前区不适、乏力、意识障碍等。很多人出现上述症状时会认为是心血管疾病发作，但注射过胰岛素的人往往是由于胰岛素剂量使用不当从而出现低血糖导致上述不适。

低血糖的发作不分年龄、不分人群。有数据显示，60岁以上糖尿病患者低血糖发生率是59岁以下患者的15～19倍。69岁以上的患者出现低血糖概率显著升高主要是因为部分带着糖尿病步入老年的患者由于患病时间较长，用胰岛素治疗的概率更高，治疗往往伴随着更高概率的低血糖的发生。而75岁以上糖尿病人群患低血糖的风险降低，一部分原因是这一年龄段患糖尿病的人群因饮食习惯改变等，症状较轻，需要用胰岛素治疗的机会较少，因此发生低血糖的风险也会相对较少。低血糖一旦发作就会比较危险，因此建议接受胰岛素治疗的糖友最好随身准备一点糖果、点心，一旦出现不适先进行自救。偶尔出现一次低血糖不必过分紧张，若反复发作，就提示当前治疗方案出现了问题，需要及时前往医院调整治疗方案。

在降糖过程中，纪主任提醒大家，一定要注意以下这3个极有可能导致低血糖发生的误区。

误区一：根据饭量决定用药量。此种方法除非能够精确计算出食物热量并算出对应的胰岛素用量，否则一旦出现估算偏差，容易出现低血糖或血糖控制不住的情况。因此，建议接受胰岛素注射的患者固定饭量，从而固定胰岛素的注射量。

误区二：不重视并发症的管理。一些患者会出现肾功能不全等并发症，有些药物无法及时从肾脏排出，降低药物的代谢速度，从而造成药物的积累，引发低血糖。因此长期服用药物的糖尿病患者要定期进行肝肾功能的检查，至少每年检查1次。如果肝肾功能已经出现问题，最好3个月或者半年检查1次，以便及时调整治疗方案。

误区三：锻炼过量。针对肥胖人群，锻炼是一个控制热量的方法，但对于糖尿病患者来说，锻炼后若没有及时补充热量极易引发低血糖。因此锻炼一定要量力而行，且锻炼前一定要保证摄入足够的食物，在锻炼过程中随身带些糖果或点心。

变脸三：一部分患者可以不用药

随着年龄的增长，体内血糖会有稍微升高的生理现象。如果一位70岁以上的老年人血糖轻度增高，比如空腹时血糖在7毫摩/升以上、餐后2小时血糖数值在11～12毫摩/升，血糖波动较小，可以继续观察而不采用药物治疗，但更重要的是在饮食上有所控制。但有的患者惧怕血糖升高，过于严格地控制饮食，甚至产生厌食、营养不良的情况，有的患者仅控制主食而对肉食、零食不严加控制。因此我们需要对糖尿病患者平衡饮食误区进行纠正，做到在保障每天能量摄入的同时又控制总热量摄入，达到通过平衡饮食的同时进行体重控制的目的。

《中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）》中对饮食管理做出了如下建议：

1. 碳水化合物保持在50%～55%。从营养学角度来看，较为健康的饮食结构中碳水化合物所供给的能量需要占到大约50%，因此我们可以从馒头、米饭、面包、面条等主食中保证碳水化合物的摄入。尤其要严格控制单糖类食物，如蔗糖、麦芽糖、葡萄糖等以及含有这些糖类较多的食品摄入。

2. 改变进食习惯，先吃汤菜后主食，有利于减少餐后血糖波动。也要注重饮食规律，一日至少进食三餐，且定时、定量，两餐之间要间隔4～5小时。对于注射胰岛素的患者以及易出现低血糖的患者来说，在三次正餐之间也可加餐2～3次，即从3次正餐中匀出一部分食物作为加餐，这样能够有效预防低血糖的发生。

3. 大豆蛋白替代某些动物蛋白，改善某些慢性肾病危险因素。2003年《欧洲临床营养学杂志》刊登的一篇文章比较了大豆蛋白对于血脂的影响，发现大豆蛋白代餐可以减小腰围且帮助降低总的胆固醇和低密度脂蛋白，这两种胆固醇容易导致动脉粥样硬化，因此大豆蛋白对于控制饮食具有重要的作用。

4. 乳清蛋白有更高的食物热效应、更强的饱腹感并有利于降低餐后血糖。乳清能够让胰高血糖素样肽-1的生成增加，从而刺激胰岛素的生成。发表在《糖尿病学》的有关研究发现，2型糖尿病患者在摄入高血糖指数早餐之前食用乳清蛋白能够增加餐后胰岛素的分泌量，从而有助于降低餐后血糖水平。同时一些营养学专家也建议无论是不是糖尿病患者，老年人最好適量地补充乳清蛋白。

（编辑    周逸宁）18C49ABA-9782-4F88-822B-A2BF43177231