VATS术后不同镇痛方式对患者脑氧代谢、循环功能及不良反应的影响

乔庆勃,晋 美,张海颖,邓丽娜,李艳鸿,袁 欣

电视辅助胸腔镜技术(VATS)具有创伤小、术后恢复快等优势，但因手术操作、组织牵拉及对相应神经刺激，术后仍存在不同程度的疼痛[1]。近年胸外科术后镇痛备受关注，而有效的术后镇痛是实现快速康复的必要前提[2]。目前，硬膜外镇痛、胸膜外镇痛是VATS术后常用镇痛模式[3],但硬膜外镇痛操作相对困难，且术后恶心呕吐、低血压等发生率较高，甚至可能产生全脊麻、脊髓神经损伤等严重并发症。有研究显示，开胸术后可采用胸膜外阻滞镇痛，具有与硬膜外镇痛的相似效果，可用于不适用硬膜外麻醉患者[4]。本研究以行VATS术患者为研究对象，从脑氧代谢、循环功能及不良反应等方面对硬膜外镇痛、胸膜外镇痛的临床效果进行分析。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2020年5月—2021年6月于我院行VATS术92例。纳入标准：美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；表达能力及认知正常，并能配合评估；知情同意本研究。排除标准：凝血功能障碍者；合并其他急慢性严重疾病者；急诊手术者；本研究相关药物过敏者。按麻醉方式分为胸膜外镇痛组和硬膜外镇痛组各46例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 胸膜外镇痛组：关胸前放置硬膜外导管，胸壁、胸膜壁层间放置钝圆形引导管，退出引导管，将硬膜外导管插入聚氯乙烯导管，抽出聚氯乙烯导管，最后将硬膜外导管留于胸膜外间隙，剩余部分导管通过皮下隧道抵达皮肤。导管放置完毕后，注入负荷剂量0.185%罗哌卡因(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20163208)5 ml，手术结束后再次给予0.185%罗哌卡因5 ml，以4 ml/h的速度持续注入。硬膜外镇痛组：术前硬膜外穿刺置管，选择T5～6节段，完成穿刺后，头向置管约3 cm，确保管腔通畅，延长管固定，给予2%利多卡因5 ml测评阻滞效果。手术结束前30 min，给予0.185%罗哌卡因，预给量7 ml，术毕后给予0.185%罗哌卡因200 ml，以4 ml/h的速度持续硬膜外镇痛，术后48 h拔除镇痛泵。手术结束前10 min均肌内注射地佐辛10 mg，术后24 h后均于睡前开始服用氨酚羟考酮缓释片5 mg；若术后镇痛不良，遵医嘱静脉间断注射氟比洛芬酯25 mg和吗啡1 mg。

1.3观察指标 ①术后镇痛情况：采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)[5]评估术后4、12、24、36、48 h静息时、运动时疼痛情况；②脑氧代谢指标：分别于术前、术后12、24、48 h采集患者颈内静脉球部血3 ml，检测颈内静脉血乳酸(JVL)、颈静脉血氧饱和度(SjvO2)水平；③循环功能指标：统计2组术前、术后12、24、48 h心率、平均动脉压(MAP)；④术后辅助镇痛药物用量及住院时间；⑤不良反应；⑥分别于术后6、12、24、48 h调查患者对术后镇痛满意度。

2 结果

2.1术后不同时间点VAS评分比较 2组术后4、12、24、36、48 h静息时、运动时VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2手术前后脑氧代谢指标比较 2组手术前后不同时间点JVL、SjvO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3手术前后循环功能指标比较 2组手术前后不同时间点心率、MAP比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4术后辅助镇痛药物用量及住院时间比较 2组吗啡总量、氟比洛芬酯使用率及术后住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表1 2组行电视辅助胸腔镜技术术后不同时间点视觉模拟评分法评分比较分)

表2 2组行电视辅助胸腔镜技术手术前后脑氧代谢指标比较

表3 2组行电视辅助胸腔镜技术手术前后循环功能指标比较

表4 2组行电视辅助胸腔镜技术术后辅助镇痛药物用量及住院时间比较

2.5不良反应发生情况 胸膜外镇痛组发生不良反应4例(8.70%)，其中恶心呕吐和瘙痒各2例；硬膜外镇痛组发生不良反应15例(32.61%)，其中恶心呕吐5例，头晕、嗜睡3例，瘙痒3例，呼吸抑制4例。胸膜外镇痛组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。

2.6满意度 2组术后6、12、24、48 h患者满意度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

3 讨论

近年来，硬膜外镇痛麻醉可有效减轻VATS术后疼痛，降低疼痛刺激所致心脏耗氧量，扩张冠状动脉，以改善心肌供血，降低心脑血管意外风险，同时可减少术后阿片类药物使用频率和剂量，促进术后康复。临床实践发现，硬膜外镇痛不适用正在使用抗凝药物患者和凝血功能障碍者[6]。另有研究显示，开胸术后可采取胸膜外阻滞镇痛，同时胸膜外镇痛有着与硬膜外镇痛相近的镇痛效果[7]。

表5 2组行电视辅助胸腔镜技术患者术后满意度比较[例(%)]

VATS术后胸膜外镇痛具有操作精确、安全等优点，在单侧胸腔即可对多个肋间神经进行有效阻滞，脊髓损伤风险低。VATS术中，在电视监控下放置胸膜外导管，可确保导管放置于指定位置，且此操作在全麻下完成，患者无不适感。本研究显示，2组术后静息时、运动时VAS评分及术后使用吗啡总量、氟比洛芬酯使用率比较差异无统计学意义。由此可见，在VATS术后，硬膜外镇痛与胸膜外镇痛均能较好地对静息状态下疼痛进行控制，而在运动状态下多有轻度疼痛感，且2组均给予0.185%罗哌卡因在良好镇痛的同时可减少术后吗啡用量及氟比洛芬酯使用频率。有研究认为，良好的镇痛有助于促进术后早期康复，缩短住院时间[8]。本研究结果显示，2组术后住院时间比较差异无统计学意义，可见VATS术后无论采取硬膜外镇痛还是胸膜外镇痛，均有助于术后早期康复。本研究结果还显示，2组术后患者满意度比较差异无统计学意义。提示硬膜外镇痛、胸膜外镇痛应用于VATS术后，均能达到良好的镇痛效果，患者较满意。

研究报道，术后疼痛刺激可影响机体循环功能，是造成术后康复延期的重要因素[9]。另有研究认为，术后循环功能的变化是评价术后镇痛效果的重要指标之一[10]。本研究结果显示，2组术后12、24、48 h时心率、MAP比较差异无统计学意义，证实两种术后镇痛模式均可因良好的镇痛效果而减轻疼痛对机体的刺激，维持机体正常循环，保持生命体征的稳定性。另有研究发现，机体血压变化会引起脑氧代谢异常，造成继发性脑损伤[11]。JVL、SjvO2降低可反映脑供血供氧不足，脑内无氧代谢增加。本研究显示，2组术前及术后12、24、48 h JVL、SjvO2比较差异无统计学意义，提示硬膜外镇痛、胸膜外镇痛均可确保脑血流和脑氧代谢平衡，减轻或避免脑损伤。另外本研究发现，胸膜外镇痛组不良反应发生率低于硬膜外镇痛组，可见胸膜外镇痛安全性较高。

综上所述，胸膜外镇痛、硬膜外镇痛应用于VATS术后具有相似的镇痛效果，并能有效维持机体循环功能，改善脑氧代谢，但胸膜外镇痛在安全性方面更具有优势。