多层螺旋CT用于肝硬化患者中医证型分辨的效果评价

马亦旻，张胥磊

（1南京市高淳人民医院消化内科 江苏 南京 211300）

（2南京市高淳人民医院感染科 江苏 南京 211300）

肝硬化是肝病的终末期表现，是一种弥漫性肝损伤，此类患者的肝功能已严重损伤，无法正常生活和工作。中国肝硬化患者的主要来源是慢性肝炎，流行病学报道显示60%～70%的慢性肝炎患者在10～20年后可转化为肝硬化，此外还有少部分肝硬化是酒精性肝硬化、血吸虫性肝硬化[1]。肝硬化患者预后差，治疗极为棘手，因此临床为提升肝硬化的治疗疗效还联合中医治疗。中医治疗肝硬化有一定独到之处，但在治疗前必须明确患者的中医辨证分型，以选择不同的治疗思路和理念[2]。中医将肝硬化患者分为多个不同证型，包括气滞瘀阻型、湿热蕴结型、瘀血阻滞型等，其中大部分患者属于气滞瘀阻型，因此如何评估肝硬化患者是否为气滞瘀阻型在中医分型诊断中极为重要。既往中医主要通过症状表现、舌苔、脉搏等进行辨证分型，但由于缺乏定量化诊断依据，导致诊断分型结果受到医师主观意识、经验的影响较大[3]。本次研究为帮助中医在肝硬化的诊断中定量化辨证分型，将多层螺旋CT应用于诊断中，分析不同CT诊断结果对应的中医证型，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究为回顾性分析，选取南京市高淳人民医院2020年3月—2021年4月收治的106例肝硬化患者作为研究对象。纳入标准：①CT诊断患者肝脏进行性缩小，边缘模糊，硬度增加，呈锯齿状改变，肝组织再生结节出现，同时合并脾脏肿大、门静脉压升高等，符合肝硬化的诊断；②临床诊断资料完整者；③治疗中有联合中医辨证分型治疗；④患者知情且自愿参与到本次研究中。排除标准：①合并肝癌及其他肝脏重大器质性病变者；②既往曾进行脾、肝脏切除手术者；③临床检查资料有图像不清晰、保存不完整、描述不清晰等问题。将纳入研究的患者按照最终中医辨证分型结果分成观察组（气滞瘀阻型患者，61例）于对照组（其他分型患者，45例）。观察组患者年龄为56～82岁，平均（70.30±7.21）岁；包括男39例，女22例；肝炎病程6～23年，平均（14.30±5.20）年。对照组患者年龄为54～81岁，平均（70.10±7.06）岁；包括男28例，女17例；肝炎病程5～20年，平均（12.48±5.36）年。两组患者的年龄、性别对比差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

两组患者均接受MSCT检查，仪器采用美国GE HD750型64排多层螺旋CT，在检查前1 d告知患者注意事项。受检前禁水、禁食8 h以上，保持空腹状态。在检查前30 min，予以患者500～1 000 mL温开水饮用，然后以CT对肝脏进行平扫，参数为管电压120 kV，电流mA，层厚5 mm。完成平扫之后，注射门静脉造影的对比剂，高速注射（4.5 mL/s），延迟45 s对门静脉期进行增强扫描。在扫描完成后以配套工作站对图像进行重建，以最清晰的图像供临床医师进行诊断。

1.3 观察指标

①对比两组患者的门静脉强化峰值延长时间、肝脏最高密度差。②对比两组轮廓边界积分、门静脉分支积分，前者依据肝脏边界血管呈现的状态打分，锯齿状、模糊影、光滑影、锐利影分别计1分、2分、3分、4分；后者依据门静脉血管分级计1～6分，主干是Ⅰ级计1分，累加计算门静脉分支积分。③对比两组总肝灌注量、肝脏动脉灌注量、门静脉灌注量。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件分析处理数据。计量资料以（）表示，行t检验；计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，行χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医肝硬化证候分型

中医肝硬化证候分型标准具体见表1。

表1 中医肝硬化证候分型标准

2.2 两组门静脉强化峰值延长时间、肝脏最高密度差对比

观察组门静脉强化峰值延长时间长于对照组，肝脏最高密度差大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组门静脉强化峰值延长时间、肝脏最高密度差对比（±s）

表2 两组门静脉强化峰值延长时间、肝脏最高密度差对比（±s）

组别 例数 门静脉强化峰值延长时间/s肝脏最高密度差/HU观察组 61 8.65±1.68 63.62±5.86对照组 45 7.45±1.43 46.71±6.20 t 3.867 14.327 P 0.000 0.000

2.3 两组轮廓边界积分、门静脉分支积分对比

观察组轮廓边界积分、门静脉分支积分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组轮廓边界积分、门静脉分支积分对比（±s，分）

表3 两组轮廓边界积分、门静脉分支积分对比（±s，分）

组别 例数 轮廓边界积分 门静脉分支积分观察组 61 4.06±0.65 3.51±0.66对照组 45 3.20±0.54 2.90±0.62 t 7.223 4.825 P 0.000 0.000

2.4 两组患者肝脏灌注量情况对比

观察组总肝灌注量、肝脏动脉灌注量、门静脉灌注量均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者肝脏灌注量情况对比（±s，mL/min）

表4 两组患者肝脏灌注量情况对比（±s，mL/min）

组别 例数 总肝灌注量 肝脏动脉灌注量 门静脉灌注量观察组 61 35.30±4.58 18.92±3.32 16.96±1.65对照组 45 41.41±4.82 24.49±3.68 21.67±2.43 t 6.639 8.152 11.882 P 0.000 0.000 0.000

3 讨论

3.1 肝硬化疾病简述

病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪性肝病等肝病随着病情的进展，可逐渐引起肝纤维化，最终导致肝硬化的发生。中国肝硬化最主要的来源是病毒性肝炎，约占70%～80%，其他原因导致的肝硬化相对较少[4]。但值得注意的是，随着我国肝病防治工作的阶段化进展，酒精性肝病、脂肪性肝病所致肝硬化的占比在不断增高，这会对肝硬化甚至是肝癌的防治产生重要影响。中国是病毒性肝炎的大国，其中乙型肝炎发病极为普遍。加上饮食习惯等因素的影响，一度使得肝炎对我国社会公共卫生产生深远的负面影响。由于肝病发病普遍，而肝硬化有时绝大部分肝病患者的终末期结局，因此肝硬化在我国也极为普遍。当患者进入到肝硬化的阶段，预示其肝功能已严重损伤，难以满足正常生活的需要。

3.2 肝硬化中医证型

中医在治疗肝硬化中与西医的思路不同，西医主要是应用child-pugh分级的方式对肝硬化进行分级，然后主要依据分级制定治疗方案；而中医在治疗肝硬化中则主要是通过辨证分型实施临床治疗。因此，中医治疗肝硬化的前提是准确地对肝硬化进行分型[5]。

中医对肝硬化的分型当前并无统一标准。在本次研究中将肝硬化分为四类，分别是：气滞瘀阻型、湿热蕴结型、瘀血阻滞型、肝肾阴虚型。也有文献报道将肝硬化分为：肝气郁结型、脾虚湿盛型、湿热内蕴型、血瘀型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型[6]。不同的分型对应不同的治疗方案，例如在治疗气滞瘀阻型肝硬化患者中，中医可采用疏肝五皮饮治疗，以活血化瘀、通脉散结为治疗基础。而其他分型的肝硬化的治疗，中医也有不同的治疗方案，因此这对如何准确为肝硬化的辨证分型提出极高要求。

3.3 中医辨证分型的方式

中医治疗肝硬化的前提是准确地对患者进行分型，而对肝硬化患者的分型则可借助望闻问切的四个诊疗步骤完成，通过患者症状、体征、主诉、脉搏等进行分型。但是受限于中医的知识体系，无法通过数据化或量化的方式对症状、体征、主诉、脉搏等进行客观描述，这导致同一患者可能出现不同的分型诊断，继而对治疗疗效产生影响[7]。因而中医如何对患者进行准确的分型，成为中医治疗肝硬化中极为关键的一部分。

3.4 CT与中医肝硬化的辨证分型

CT是近年来临床应用极为广泛的诊断方式，相较于X线可进行不同切面和序列的检查，具有更高的分辨率和更低的漏诊率，在众多疾病的诊疗中均发挥重要作用[8]。在肝硬化的诊断中通过CT扫描检查，能够评估肝脏的多项参数，包括体积、血流、形态等，同时测定门静脉强化峰值延长时间、肝脏最高密度差、总肝灌注量、肝脏动脉灌注量、门静脉灌注量等多项参数，为临床诊断肝脏疾病提供重要参考[9-10]。

而在本次研究中，尝试通过CT诊断的方式帮助中医量化辨证分型，继而得到更客观、更准确的分型结果。在本文中对患者的门静脉强化峰值延长时间、肝脏最高密度差进行测定，这提示CT可对门静脉的状况进行准确、客观地评估。而该结果反映的是不同病程或不同病变程度肝硬化患者的差异。本文对气滞瘀阻型患者、其他分型患者进行对比，显示气滞瘀阻型患者的门静脉强化峰值延长时间显著长于其他分型患者，肝脏最高密度差显著大于其他分型患者（P＜0.05），这就提示气滞瘀阻型这一最常见分型的患者与其他分型患者存在显著差异。究其原因可能是肝硬化患者门静脉血流动力学指标紊乱是疾病最为显著的特征，当门静脉压升高后，可导致血流的部分逆行，继而使侧支代偿循环建立，发生静脉曲张；而气滞瘀阻型患者的血流紊乱情况更为严重，因而在CT对门静脉强化峰值延长时间进行测定时会出现较高的增长，这也使得患者的肝脏缩小，密度增大。

本文结果显示气滞瘀阻型患者的轮廓边界积分、门静脉分支积分显著高于其他分型患者（P＜0.05），这提示气滞瘀阻型患者轮廓边界积分、门静脉分支积分相差更大。而分析深层次的原因则可能是肝硬化患者均有门静脉压力升高的问题，使得患者出现不同程度的血流分流，严重影响患者的血流动力学稳定，导致门静脉分支积分与轮廓边界积分差异的扩大。

对结果进行分析，还显示气滞瘀阻型患者总肝灌注量、肝脏动脉灌注量、门静脉灌注量均显著低于其他分型的肝硬化患者（P＜0.05），猜测这可能是因为气滞瘀阻证肝硬化患者存在较为严重的气血瘀滞状况，机体未代偿肝脏功能，会激动交感神经兴奋，使得气滞瘀阻证肝硬化患者兴趣区门静脉灌注量、肝脏动脉灌注量、总肝灌注量和其他中医证型肝硬化患者更低。

从以上研究可知，中医在对肝硬化患者进行分型诊断时借助CT可极大降低诊断难度，同时提升诊断的客观性和准确性，极大地增强中医治疗肝硬化的科学性。本文结果揭示出气滞瘀阻型这一主要分型与其他分型在CT定量化指标对比中的差异，不足之处则在于未对每种不同分型的门静脉强化峰值延长时间等指标进行更为详细的对比。因而在后续的研究中将对这一遗留问题进行补充。

此外值得注意的是，在应用CT诊断结果辅助进行肝硬化的中医辨证分型中，由于分型方式的不同，导致CT诊断结果无法直接映射到不同分型之上。这就导致中医进行肝硬化辨证分型时依然无法完全参考CT诊断的结果。因此，笔者认为在今后的临床工作中应积极地推动肝硬化分型统一标准的建立，避免分型标准不同导致依然无法借助先进的诊断工具完成疾病的分型。

综上所述，MSCT在中医肝硬化辨证分型中应用是完全可行的，中医可通过门静脉强化峰值延长时间、肝脏最高密度差等指标的辅助完成肝硬化的辨证分型。但是受限于当前中医并未完全对肝硬化的中医证型标准进行统一，这使得完全应用CT辅助完成分型诊断还存在许多需要解决的问题。