银川市社区卫生服务机构空间分布特征及效用能力研究

王丽娜，李鸣骥，韩云松

宁夏大学地理科学与规划学院，宁夏银川，750021

社区卫生服务机构是我国基层医疗的重要组成部分，对于缓解医院医疗过载压力、提高居民健康保障水平具有重要作用。国内针对城市社区公共服务医疗设施的研究主要集中在社区公共服务医疗设施配置公平性研究、社区医疗卫生设施空间分布研究等[1-3]。总体来看，研究更偏向于医疗服务满意度、人员配置等静态研究，针对社区医疗结构空间演变、空间关联性等的动态研究不多。银川市是宁夏回族自治区的首府，是我国西北地区重要的中心城市，研究其社区卫生服务机构空间分布与效用能力，有利于提高银川市居民就医效率，提升城市公共卫生服务能力。本研究旨在分析银川市建成区社区卫生服务机构的空间分布特征及效用能力，为其空间规划和合理配置提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

银川市规划区内分布有宁夏农垦系统、长庆石油生活基地等不属银川市卫生医疗系统管理区域。参考部分文献[4]，本研究以银川市城市建成区为研究空间，以银川市社区卫生服务机构(社区卫生服务站和社区卫生服务中心)代表城市基层医疗卫生服务设施，选取2019年银川市建成区23个街道80个社区卫生服务机构为研究对象。社区卫生服务机构数据资料来源于宁夏卫生健康委官网、银川市卫生健康委官网及其他公开数据；人口数据来源于统计年鉴，以社区点为最小研究单位，数据获取基于POI，地理坐标数据来源于高德地图拾取坐标系统，研究区域底图图层来源于天地图国家地理信息公共服务平台。

1.2 研究方法

本文应用的研究方法分为两类。一是空间分布格局特征分析，包括核密度估计、空间自相关分析等；二是效用性分析，从服务人口、卫生资源密度系数、服务距离3方面对社区卫生服务机构相关情况进行对比，综合社区卫生服务机构在空间分布上的异同点，进而提出布局优化的建议。

1.2.1 核密度估计。核密度估计用于观察要素在邻域周围的变化，通常根据点或折线要素计算每单位面积的量值以将各个点或折线拟合为光滑锥状表面。可以根据生成图像判断研究节点群的空间分布热点及扩散形势[5]。核密度估计的一般形式是：

式中λh(p) 为p点密度值；k为权重函数；(p-pi)是点p到位置pi距离；h为带宽即搜索半径，其值的选择会影响密度估计的平滑程度。

1.2.2 全局空间自相关(Moran's I指数)。Moran's I指数是度量空间相关性的重要指标，且Moran's I指数也是一个有理数，经过方差归一化后，它的值会被归一化到-1.0到1.0之间。Moran's I>0表示空间正相关性，其值越大，空间相关性越明显；Moran's I<0表示空间负相关性，其值越小，空间差异越大，否则，Moran's I = 0，空间呈随机性[6]。其公式为：

其中xi、xj为银川市i、j街道所含社区卫生服务机构个数；wij为街道i、j之间的空间权重，n等于街道总个数。

1.2.3 局部空间自相关。相较于全局空间自相关，局部空间自相关则是计算分析区域内各个空间对象与其邻域对象间的空间相关程度，计算分析空间对象分布的局部特征差异，反映局部区域内的空间异质性与不稳定性[7]。

1.2.4 HRDI指数。HRDI指数即卫生资源密度指数，是根据卫生资源在人口和地域面积的均衡分布提出的资源配置模型。HRDI指数越高，则该地区卫生资源分布密度越高[8]。公式为：

其中i为卫生机构数量，s为卫生机构所属地域面积，p为地域人口。

2 结果

银川市区社区卫生服务机构规模、职工数量等均存在差异性。在本研究中，将社区卫生服务机构定义为有一定面积，承担一定数量居住人口的医疗服务综合载体。

2.1 社区卫生服务机构分布统计结果

2.1.1 数量结构。银川市建成区内有3个市辖区：西夏区、金凤区及兴庆区。其社区卫生服务机构数量依次为兴庆区(34)>金凤区(28)>西夏区(18)。街道级金凤区长城中路街道既是社区卫生服务机构数量最多也是社区卫生服务站数量最多的街道，上海西路街道社区卫生服务中心数量最多。社区级拥有社区卫生服务机构的社区占比为42.8%。见表1。

表1 银川市建成区各街道社区卫生服务机构数量 (个)

2.1.2 职能特征。受建立年代、规模等因素影响，银川市不同社区卫生服务机构承担服务人口、服务职能也不尽相同。基础医疗、预防保健是社区卫生服务机构的基础职能。少数社区卫生服务机构设有中医药科及精神科。所有社区卫生服务机构费用均在居民医疗保险可报销范围内，且部分社区卫生服务机构有家庭医生签约服务。

2.2 空间分布结构特征

2.2.1 集聚特征突出。核密度分析结果显示，银川市建成区社区卫生服务机构在兴庆区和西夏区形成两处高密度分布区，即中山南街与新华街街道交汇处、北京西路街道，3处较高密度分布集聚区在长城中路街道、满城北街街道与黄河东路街道交汇处及上海西路街道。 见图1。

图1 银川市建成区社区卫生服务机构的核密度分析

2.2.2 以中心城区为核心呈扇形散布，轴向结构明显。基于ArcGIS软件多环缓冲区分析工具，以金凤区银川行政中心为中心，做半径为1km-10km的圆形缓冲区。

结果显示92.5%的社区卫生服务机构分布在距离市政府10km范围内，主要集中在距市政府3km-10km范围内。3km-10km范围内，每间隔1km社区卫生服务机构数量及占比分别为6(7.5%)、17(21.25%)、12(15%)、10(12.5%)、4(5%)、6(7.5%)、7(8.75%)。距银川市政府4km-5km范围内社区卫生服务机构分布相比其他范围更集中，并呈现东西走向以及东南向延展。见表2、图2。

表2 银川市建成区社区卫生服务机构多环缓冲区结果

图2 银川市建成区社区卫生服务机构缓冲区结果

2.3 空间分布相关性分析

结果显示，社区卫生服务机构全局Moran's I指数为-0.0037，表明银川市社区卫生服务机构空间分布随机性强。本文选取社区空间区位及人口密度、居住社区因素对社区卫生服务机构空间分布特征进行局部自相关分析。区位因素通过社区卫生服务机构与居住社区、综合医院的距离来分析，可借助ArcGIS软件中的Near工具计算得到，人口选取社区卫生服务机构服务人口。 见图3。

图3 银川市建成区社区卫生服务机构与人口、区位、居住社区局部自相关分析

2.3.1 人口。社区卫生服务机构的发展依赖于居民需求。城市居住区规模扩大提升了社区卫生服务机构的分流功能。银川社区卫生服务机构平均服务人口密度为18330人/个。在局部自相关分析中出现HH和HL聚类。HH聚类出现在兴庆区玉皇阁北街街道附近，即人口越密集，社区卫生服务机构出现概率就越高。西夏区朔方路街道出现HL聚集，该街道辖区面积大，人口密度低，故社区卫生服务机构数量少。

2.3.2 综合医院。城市社区卫生服务机构完善程度与社区周边综合医院配置有直接关系。从银川市街道单元级来看，综合医院数量与社区卫生服务机构数量呈负相关。如满城北街街道，社区卫生服务机构与综合医院数量比例为3∶5。以社区卫生服务机构距离综合医院的直线距离来表示社区卫生服务机构的区位，银川市城区社区卫生服务机构距离综合医院小于500m的有20个，500m-1000m有22个，超过1km以上有38个。通过社区卫生服务机构局部自相关分析，出现单一HH聚类，其余均无相关性。社区卫生服务机构与综合医院相比社区卫生服务机构患者粘度低。受“可利用性偏差”心理影响，在同一地点的患者更倾向选择医疗资源相对丰富的综合医院就医。

2.3.3 居住社区。居住社区规模及密度影响着社区卫生服务机构的空间分布。银川市社区卫生服务机构距离居住社区小于500m的有48个，500m-1000m有28个，超过1.5km有4个。通过局部自相关分析，仅出现HH聚类，其余均无相关性。社区卫生服务机构在居住社区周边呈现均匀分布态势，体现了社区卫生服务机构主要满足社区居民日常问诊、婴幼儿接种疫苗等需求。

2.4 社区卫生服务机构效用分析

2.4.1 可达性分析。根据我国卫生部2005年公布的城市社区卫生发展目标，地级以上城市，以街道办为单位，70%的居民从住所步行15分钟内，就能到达社区卫生服务中心，设定普通人平均步速为1m/s，则取银川市社区卫生服务机构服务半径为 0.9km-1.0km。基于ArcGIS-Near工具，计算居住社区与社区卫生服务机构之间的距离，从而判断居住社区到社区卫生服务机构的可达性程度。银川市绝大多数居住社区位于社区卫生服务机构合理服务半径之内。其中，101个居住社区分布于社区卫生服务机构500m范围内，66个居住社区分布在0.5km-1.0km范围内，13个居住社区分布在1km-1.5km范围内，大于1.5km的居住社区有5个。整体来看，银川社区卫生服务机构可达性良好，90.2%的居住社区分布在合理服务半径内，7.0%居住社区距离社区卫生服务机构较远，2.8%居住社区距离社区卫生服务机构距离过远。见图4。

图4 银川市建成区居住社区距社区卫生服务机构距离分布情况

2.4.2 卫生资源配置公平性分析。结合人口和面积衡量各街道社区卫生资源配置情况，可得银川市建成区总卫生资源密度指数为0.096，卫生资源分布密度最高的是新华街街道(0.604)，其次是凤凰北街街道(0.481)、北京西路街道(0.365)、文化街街道(0.353)、中山南街街道(0.316)。西夏区贺兰山西路街道、宁华路街道卫生资源分布密度最低，分别为0.035、0.014。新华街街道HRDI指数最高，而人口密度最高的玉皇阁北街街道HRDI指数相对较低。表明银川市建成区社区卫生资源空间分布不均衡。

2.4.3 服务人口规模公平性分析。将各社区卫生服务机构实际服务人口与标准服务人口作对比，判断各社区卫生服务机构利用效率。银川市建成区卫生服务机构总体效率性较好。65.0%的社区卫生服务机构服务人口规模合理，22.5%的机构服务人口少，资源利用率低，12.5%的机构服务人口过多，效率性好，但同时会造成居民就医效率低。见图5和表3。

图5 银川市建成区社区卫生服务机构服务人口分布情况

表3 银川市建成区各街道HRDI指数结果

3 讨论

3.1 社区卫生服务机构集聚特征突出，数量偏少

银川市建成区社区卫生服务机构以中心城区为核心呈扇形分布，集聚特征突出，兴庆区社区卫生服务机构数量最多，西夏区最少，呈现“东多西少”空间分布格局。街道方面，长城中路街道社区卫生服务机构覆盖数量最多。主要原因是：①银川市城市建设中，西夏区是20世纪60年代建设的工业及文教城区，大型企业较多，地广人稀，区内分布有宁夏农垦大量用地，故社区卫生服务机构较少；②兴庆区为银川市老城区，人口密集，与其他两区相比各项配套设施更为完善，进一步吸引了卫生资源的投入[9]。总体来看，银川市社区卫生服务机构数量偏少，无法满足当前城市居民对于社区公共医疗的基本需求。社区卫生服务机构数量少，配套设施不完善影响了居民对医疗卫生服务的选择，不利于形成“小病在社区、大病到医院”的就医格局。

3.2 社区卫生服务机构空间分布不均衡

社区空间分布结构方面，银川市社区卫生服务机构在长城中路街道、上海西路街道及北京西路街道分布较为密集。卫生资源密度指数结果显示从西到东各个街道HDRI指数逐渐变大，银川社区卫生服务机构全局Moran's I指数为-0.0037，表明银川社区卫生服务机构空间分布不均衡，这与我国部分城市医疗服务空间均衡性研究结果一致[10-11]。从影响因素看，银川市社区卫生服务机构分布与人口密度及居民区集聚程度有较强正向相关性，与综合医院有较强负向相关性，与广州市与沈阳市区医疗卫生设施空间布局特征较为相似[12-13]。经济条件、人口密度与社区卫生服务机构的低适配度是造成空间分布不均衡的最主要原因，持续这种不均衡的发展趋势，不仅会影响居民享受医疗资源的公平性，更会拉大各个区域之间的经济发展差距[14]。

3.3 社区卫生服务机构可达性良好，公平性有待提高

从可达性研究结果来看，银川市建成区90.2%的居住社区分布在距离社区卫生服务机构合理范围内，7.0%居住社区距离社区卫生服务机构较远，2.8%居住社区距离社区卫生服务机构距离过远。整体来看，银川市建成区社区卫生服务机构可达性良好。在空间上，银川市建成区社区卫生服务机构可达性水平呈现出明显的由核心向外围递减特征。银川市建成区可达性水平较差的地区主要集中在西夏区西部边缘地带，该地区社区卫生服务机构数量少且距居民区距离较远，不能很好地起到医疗补充作用。

从HRDI指数研究结果看，银川市82.6%的街道HRDI水平高于银川市总卫生资源密度指数，且各街道之间HRDI水平存在很大差距，表明银川市建成区社区卫生服务机构配置存在不公平性。从服务人口效用性看，银川市建成区社区卫生服务机构服务效用性较好，65.0%的社区卫生服务机构服务人口规模合理，22.5%服务人口过少，12.5%服务人口过载，表明银川市社区医疗服务机构分布与服务人口之间仍存在供需失衡现象。服务人口过载和过少均会影响社区卫生服务机构的正常职能，服务人口过载导致居民就医效率低，过少则造成了医疗资源的浪费。

4 结论

“预防为主”是我国卫生健康工作的重要方针，是实现全民健康的最根本举措。因此，公共卫生能力建设将是银川市“十四五”时期乃至中长期医疗卫生系统的发展重点。充分考虑城市各区居民对卫生资源的需求量，优化社区卫生服务机构数量和空间布局结构。以居住人口密度为指征，加大对社区卫生服务薄弱城区的医疗服务资源投入，改善城市社区卫生服务资源配置水平。通过优化医疗卫生资源配置，实现全民健康观下的医防结合。

充分考虑银川市社区经济条件、人口密度、区位等与社区医疗卫生服务设施的适配度，提升社区卫生服务机构效率。服务人口过载社区应加大医疗设施投入、增加医疗服务人员数量，壮大社区卫生服务机构医疗力量。建设部分社区卫生服务中心站，缓解社区公共卫生服务压力，促进社区卫生服务由“均”向“强、优”转变。同时，进一步加强银川市社区卫生服务机构的标准化能力建设，完善社区卫生服务机构硬件设施建设，提高社区卫生资源的效率与公平。以“智慧医疗”为抓手，实行社区卫生服务机构与银川市大型医院多种形式的合作，强化城市优质医疗资源的流动性，发挥大医院医疗资源优势和指导作用，推行社区首诊制，建立分级医疗和双向转诊制度，进一步提升社区卫生机构的服务能力和水平。