上海市认知障碍老年人照护服务需求与资源分布调查

王常颖，邱易彤，谢亦涵，牛玉宏

1上海市卫生和健康发展研究中心，上海市医学科学技术情报研究所，上海，200031； 2罗切斯特大学，美国纽约州罗切斯特，14627

认知障碍指涉及记忆、注意、语言、执行、推理、计算和定向力等多种区域功能中的一项或多项功能受损[1]。年龄越大，发生认知障碍的风险越高[2]，随着我国老龄化进程的加快，认知障碍患者数量随之增长。认知障碍呈渐进式发展，患者生活不能完全自理，其照护难度大、照护要求高[3]，平均每天照护时间长达11小时[4]，给家庭、社会带来了较大的负担。在家庭结构小型化、核心化与老年空巢化发展趋势下，传统家庭照护能力逐渐弱化[5]。而照护机构中仅有部分愿意接收认知障碍老年人，大部分机构不愿接收或不具备接收此类老年人的能力[3]，服务资源较为缺乏，照护问题日益突出。

地理信息系统是一门结合地理学、地图学、遥感技术和计算机科学的综合性学科，目前被广泛应用于许多领域[6]。在医疗卫生领域，GIS可通过“可及性”指标，即“从起点到终点过程的难易程度”[7]，对医疗卫生资源的配置情况、服务的公平性进行量化分析，具有直观清晰的特点。近年来，可及性被较多应用于医疗资源布局以及服务公平性的研究[8-9]，尤其是特殊群体获得医疗卫生服务的公平性研究[10]。引力法模型是其中应用较为广泛的一种，通过模拟万有引力定律来研究各个体之间的空间相互作用[7, 11]。在国内，医疗卫生可及性研究多倾向于公共医疗资源的公平性研究及布局优化等[12-14]，针对患有认知障碍这类特殊疾病的老年人群，及其所需照护服务的地理可及性探索尚属空白。上海市是我国最早迈入人口老龄化的城市之一，政府正积极探索推进老年认知障碍照护体系建设。本研究拟对上海市认知障碍老年人开展照护服务需求调查，并通过引力法模型对全市认知障碍资源分布进行分析，以期为政策制定提供循证依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

于2020年12月-2021年3月开展认知障碍老年人照护服务需求调查。根据2020年《上海统计年鉴》，上海市常住人口中郊区人口数普遍多于市区，因此选取经济状况居中的3个区，包括1个市区(长宁区)、2个郊区(嘉定区、青浦区)。世界卫生组织指南提出，老年认知障碍患者出现明显精神行为问题时，需要精神科急性住院治疗[15]，其他患者则需照护服务[16]。调查对象纳入标准：该区在该时段内前往区精神卫生中心门诊就诊；临床诊断为“认知障碍、痴呆”；未在急性发病期、无明显精神行为问题的老年人(≥60周岁)。调查共计发放问卷1156份，回收有效问卷1046份，有效率90.5%。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具。调查工具为自制“认知障碍老年人照护服务需求调查”问卷。问卷由门诊护士发放并填写，如患者认知功能较差无法回答，则以陪同家属回答为准。调查内容包括患者姓名、性别、年龄等基本情况，以及是否考虑选择哪一类照护服务、如不考虑的原因(可多选)等。照护服务内容按照《上海市社区嵌入式养老服务工作指引》中专业照护类型定义，即分为养老院、长者照护之家、日间照护机构、居家上门服务、护理院和其他。其中，长者照护之家是因地制宜的小型化社区养老机构，主要为老年人就近提供集中照护服务，日间照护机构指为社区老年人提供生活照料、康复护理、精神慰藉等日间托养服务的机构。上海市社区卫生服务中心与护理院同属卫生部门，且其中部分社区卫生服务中心第二挂名为护理院，数据共同并为护理机构一类处理。

1.2.2 床位、托位资源供给分布。认知障碍老年人照护服务具有特殊性，对照护机构设施、照护人员的专业性、需要照护的时长等要求较高[2]。课题组从市民政局养老服务平台与市卫生健康委网站收集了截至2020年底全市有资质的专业照护机构地址、床位及托位数量与分布。床位、托位数以机构最大容纳量统计，即假定床位、托位能全部用于接收认知障碍老年人。

1.2.3 照护服务需求测算。以区为单位，根据不同机构类型，测算全市16个区认知障碍老年人的床位、托位需求量，公式如下：

D=P*r*α*ω*η

其中，D为认知障碍老年人的床位、托位需求量；P为常住人口数量，r为≥60周岁老年人口比例，来源于上海市第七次全国人口普查数据；α为≥60周岁老年人群认知障碍患病率，由文献得出，其中城镇取α=4.3%、乡村取α=5.8%[17-18]，包含城镇和乡村的区按照街镇分布，计算其总患病率α；ω为认知障碍老年人选择各类照护服务需求占比，根据课题组调查得出；η为标化系数，通过调查数据中考虑及不考虑选择照护服务的人数与调查总人数，标化得出上海市认知障碍老年人选择照护服务的意愿率。

1.2.4 基于引力法模型的照护服务资源供需匹配。通过引力法模型，将居民点与机构点之间的需求量与供给值经过距离加权后得到供需比值，最后统计某一居民点与所有机构点之间供需比的和值，该值即为这个居民点的可及性指标，可及性计算公式如下[14, 19]：

2 结果

2.1 照护服务需求情况

2.1.1 照护服务需求调查。结果显示，80.0%的认知障碍老年人考虑接收照护服务，其中以居家上门服务的比例最高，占比33.1%，其次为养老院，占比22.8%，第3为护理机构，占比10.8%；选择养老院、长者照护之家、日间照护机构和护理机构的老年人占比合计达44.4%。20.0%的认知障碍老年人选择以后也不会考虑接受照护服务，最主要的原因是不想离开家或社区(12.6%)，其次为费用高(9.5%)。见表1。

表1 认知障碍老年人照护服务需求调查情况

2.1.2 照护服务需求测算。从总数来看，全市需求床位数合计22.78万张，其中养老院达13.33万张、护理机构8.82万张、长者照护之家0.63万张，需求托位数为1.66万张。从各区分布来看，浦东新区需求床位数最高、为4.14万张，需求托位数为0.30万张；其后依次为崇明、闵行、宝山、松江、嘉定等区。见表2。

表2 认知障碍老年人照护服务需求床位、托位数情况(张)

2.2 照护服务资源供给分布

截至2020年，上海市认知障碍老年人照护服务供给床位数合计8.83万张，其中养老院达6.69万张、护理机构1.95万张、长者照护之家0.19万张，需求托位数为1.12万张。见表3。

表3 认知障碍老年人照护服务供给床位、托位数情况(张)

确认接收认知障碍老年人的养老院有304家，占全市养老院总数的45.9%。床位分布总体以市区及靠近市区的近郊区分布较多，远郊区数量相对较少；长者照护之家机构设施规模较养老院偏小，确认接收认知障碍老年人的长者照护之家为66家，占全市长者照护之家总数的44.3%。床位分布集中在市区，郊区只有零星分布，如浦东新区郊区、闵行区，部分郊区没有长者照护之家床位；护理机构包括36家护理院和244家社区卫生服务中心，其中，有26家社区卫生服务中心第二挂名为护理院。社区卫生服务中心在每个街道均有布点，床位数量主要以北部、南部与西部相对较多；全市共有日间照护机构576家，在每个街道均有分布，托位数以南部地区，如奉贤区、金山区分布较多。

2.3 照护服务资源供需匹配

2.3.1 养老院。全市确认接收认知障碍老年人的养老院床位可及性以中偏北部区域最高，以其为中心向四周辐射。如杨浦区、虹口区，可及性值最高(0.564-3.514)的区域面积占本区面积达50%以上；而崇明区，可及性值最低(0.095-0.188)的区域面积占本区面积达50%以上。见表4。

表4 养老院床位可及性情况

2.3.2 长者照护之家。长者照护之家床位可及性最高的区域同样位于上海市中偏北部，随距离的增加，衰减较为明显。市区可及性整体高于郊区。见表5。

表5 长者照护之家床位可及性情况

2.3.3 护理机构。上海市护理机构床位由市区到郊区空间可及性逐渐降低，虹口、静安、徐汇、普陀、黄浦等区可及性值相对较高，崇明区整体床位可及性较低。与床位供给情况比较，可见市区护理机构数量较多、但规模较小。见表6。

表6 护理机构床位可及性情况

2.3.4 日间照护机构。日间照护机构托位可及性与养老院、长者照护之家、护理机构分布特征不完全一致，除市区可及性较高外，位于南部郊区也出现了如奉贤区、金山区等部分资源分布可及性较高的区域。见表7。

表7 日间照护机构床位可及性情况

3 讨论

3.1 认知障碍老年人对照护服务需求较高

调查发现，认知障碍老年人有意愿接收照护服务比重较高。研究表明，上海市普通老年人群入住机构意愿的比例约为22.6%-24.6%[23-24]，低于课题组调查结果，说明相较而言，认知障碍老年人入住照护机构意愿较强、对专业照护服务需求较高。一方面，认知障碍老年人家庭照护负担较重，更有可能寻求入住照护机构。认知障碍患者的家庭照护者约1/3是配偶，而配偶也多为老年人，对其身体、精神都是较大的负担。有调查显示，58.5%的家庭照护者有中等负担及高压力[25]。另一方面，认知障碍照护要求高、极具挑战性，需要对患者进行全天不间断看护。机构能够提供专业照护服务，减轻家庭照护负担的同时，帮助认知障碍老年人获得更高的生活质量。

对于期望社区居家的认知障碍老年人，需提高社区居家服务的可及性。近年来，上海市着力打造“专区”加“社区”的老年认知障碍照护服务格局。“专区”方面，自2018年起，每年将“改建认知障碍照护床位”列入市政府实事项目，在机构中设置老年认知障碍照护专区；“社区”方面，《上海市深化养老服务实施方案(2019-2022年)》中将“加强老年认知障碍照护服务”作为26项主要任务之一，并提出“开展老年认知障碍友好社区建设”。建议在机构层面，增加认知障碍服务资源，提高专业化照护水平；社区层面，加强社区嵌入式养老服务模式建设，推进认知障碍友好社区试点；居家层面，加强居家上门认知障碍服务提供，提升家庭照护能力，形成“机构-社区-居家”服务互为补充支撑的认知障碍服务体系。

3.2 认知障碍照护服务资源供需缺口较大

上海市认知障碍老年人对照护服务资源的需求缺口较大，且与托位相比，床位供需缺口更大。郊区认知障碍老年人需求总数高于市区，需要给予关注。长者照护之家、日间照护机构是上海市探索适应超大城市养老服务发展需求的创新举措。尤其对于认知障碍老年人，其优势在于，老年人离家不离社区，继续在熟悉的环境中生活；同时方便子女探视，有利于家庭功能的维系与延缓疾病发展。作为社区内链接“机构-社区-居家”服务体系的枢纽，长者照护之家、日间照护机构需要按照人口数量及服务半径合理布局，均衡覆盖市区、郊区，可与养老院、护理机构等整合或邻近设置，优化服务资源配置。

3.3 照护服务资源供给分布不均衡

从床位、托位分布来看，照护机构均以市区及靠近市区的近郊区更为密集，其中养老院近郊区部分地区可及性较高，表明郊区机构规模大于市区。除长者照护之家数量相对较少外，养老院、护理机构和日间照护机构在全市的分布基本覆盖各个街道，但资源供给分布不均衡。

本研究进行的入住机构床位需求是在理想状态下测算得出，即假定养老院、长者照护之家和护理机构床位能够全部收住认知障碍老年人。而实际情况不容乐观，研究发现，上海市老年护理床位的使用率近90%，养老床位使用率为70%左右[26]，空余床位较少。且入住以上床位的多为失能失智老年人，需要长期、持续性服务，“压床”现象较为普遍，床位周转率低，供不应求。《上海市深化养老服务实施方案(2019-2022年)》中明确提出到2022年，全市标准化认知障碍照护床位数达到8000张。在现有床位规模无法大规模快速增加的情况下，可充分利用存量资源增加认知障碍照护服务供给。建议采取新建和改扩建结合的方式，在机构中设置老年认知障碍照护服务专区及床位，加强机构专业服务水平。通过政策鼓励，增加确认接收认知障碍老年人的机构数量，提高存量资源利用效率。

3.4 照护服务床位、托位可及性由市区到郊区逐渐降低

养老院、长者照护之家、护理机构床位的可及性由市区到郊区逐渐降低。究其原因，可能是城区土地资源紧张，政策要求按照“15分钟养老服务圈”布局设施，机构体量轻巧但分布密集，照护服务较郊区更加方便可及。此外，日间照护机构在郊区个别地区布局较为集中，对周边居民而言可及性相对更高。

调查发现郊区大型集中照护机构建设成本高昂，床位空置率高，建议增加郊区机构数量布局，着重建设床位少、体量小、数量分布广的机构，满足郊区老年人对认知障碍床位资源的需求，促进全市认知障碍照护服务更加充分、均衡、优质。

本研究存在一定的局限性。在需求测算上采用60周岁及以上老年人认知障碍的患病率，可进一步增加不同年龄分组、不同疾病阶段的估算，提高研究精度。且调查的需求情况为自述，可能与真实需求存在偏差，同时抽样方法和纳入人群标准也可能会过高或过低估计需求。在模型模拟部分采用的是居民点与机构之间的直线距离作为参数，即基于路网的最短路径距离，将来，可进一步将不同出行方式的时间分析纳入考虑，探索高、中、低可及性的不同标准以及不同特征对于可及性的影响。