双眼调节功能检查在儿童青少年近视防控中的应用

王祎洁，刘多，田斌斌，季拓，沈健，齐丽丽，孙丽丽

(1.锦州医科大学；2.锦州医科大学附属第三医院，辽宁 锦州 121000)

儿童青少年近视呈现低龄、高发、重度化趋势越发明显，我国青少年患病率小学生为44%，中学生72%，高中生82%，大学生高达90%。预计到2050年世界范围内近视的发生率将增加至50%，高度近视将增加至约10%。高度近视常引发致盲性疾病，如白内障、青光眼、视网膜脱离和黄斑变性等，已成为影响青少年视力健康的重大问题。近视的发生发展与多因素有关，近视形成的机制学说之一为调节滞后，通过综合验光仪就可以测量视功能指标。如何在近视发生前更全面的了解孩子的视功能，让没有近视的孩子不近视或晚近视，让近视的孩子度数增长的慢一些是临床医生最关注得问题。将通过本课题的研究，了解儿童青少年视功能的情况，针对各项视功能检查指标做好个性化指导与采取对应训练，为近视防控提出有利的临床数据支撑，做好个性化的近视防控。希望通过本课题的深入研究，改善用眼行为、动态建立电子学生眼保健档案(屈光发育档案)，为制定更有针对性的学生防近策略和措施提供依据，现报道如下。

1 研究对象及研究方法

1.1 研究对象

选取2021年1月至3月就诊于锦州医科大学附属第三医院眼科的学龄儿童。男98例(51.9%)，女91例(48.1%)，平均年龄(8.68±1.47)岁。纳入标准：(1)初诊年龄范围7～12岁学龄儿童；(2)双眼最佳矫正视 力≥1.0；(3)无使用角膜塑形镜、阿托品滴眼液以及其他近视防控干预史；(4)有三级视功能者；(5)无斜视、弱视，无屈光间质混浊、视网膜及视神经疾病，无眼外伤、眼手术等病史。排除标准：眼压>21 mmg，既往有眼部手术史、配戴角膜接触镜、患有角膜病变、白内障、虹膜睫状体炎、青光眼、眼底病变、屈光间质严重混浊以及眼球震颤无法固视者均被排除。本研究遵守赫尔辛基宣言，通过我院伦理委员会批准，经过患儿及家属同意并签署同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 视力检查

综合验光仪检查患者裸眼视力及矫正视力。屈光状态分类评定标准为：屈光度±0.50 D为正常，屈光度≤3.00为轻度近视，3.00～6.00为中度近视，>6.0为高度近视。

1.2.2 视功能检查

在MPMVA的原则上，做好双眼平衡，测量主导眼，同时通过Worth4点灯、立体视检查了解是否具备具备三级视功能，在有双眼视觉基础上视功能指标检测顺序：负相对调节(negative relative accommodation，NRA)、调节反应(cross cylinder，BCC)、正相对调节(positive relative accommodation，PRA)进行视功能检查：调节功能可按NRA、BCC、PRA进行检查。

NRA的检测方法：屈光全矫，近用瞳距，近用灯，近用视标，双眼同时看40 cm最佳视力的上一行，双眼逐渐加+0.25 D，直至视标出现模糊，能看清晰的所加最大正球镜即负相对调节，正常值为：(+2.00±0.50)D。

BCC的检测方法：屈光全矫，近用瞳距，关闭近用灯。双眼同时加±0.50 D交叉柱镜，在40 cm处看交叉格子视标，若横线与竖线同等清晰，说明调节反应等于调节刺激，如果横线清晰，为调节滞后，在双眼前同时加正球镜，直至横线与竖线等清，所加的正球镜度即为调节滞后量。若竖线清晰，即为调节超前，双眼同时加负球镜直至横竖等清，所加负球镜的量即为调节超前的量。正常值为(+0.25±0.75)D。

PRA的检测方法：双眼屈光全矫，近用瞳距，打开近用灯，双眼同时看40 cm最佳视力上一行视标，双眼同时加-0.25 D直至视标模糊，所加的负球镜的量即正相对调节，正常值为(-2.37±1.00)D。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 屈光状态分析

视力正常者87例(46.03%)，低度近视者78例(41.27%)，中度近视者23例(12.17%)，高度近视1例(0.53%)。

2.2 视功能检查指标

NRA(+2.06±0.63)D；BCC(+0.15±0.42)D；PRA(-2.17±1.60D)；正相对调节不足的74例(39.15%)，调节反应异常值12例(6.35% 负相对调节不足的35例(18.52%)。

2.3 不同年龄组双眼调节功能NRA、BCC、PRA比较

7～9岁年龄组与10～12岁年龄组PRA比较，差异有统计学意义(P<0.05)，两年龄组BCC、NRA比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.4 不同视力情况的研究对象双眼调节功能NRA、BCC、PRA的比较

视力正常组分别与轻度近视及与中高度近视组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，PRA随着近视的发生发展，调节储备量减少，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 不同年龄组双眼调节功能NRA、BCC、PRA比较

表2 不同视力情况的研究对象双眼调节功能NRA、BCC、PRA的比较

2.5 不同年龄组和视力状况的研究对象负相对调节比较

各组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 不同年龄组和视力状况的研究对象负相对调节的比较

2.6 不同年龄组和视力情况的研究对象调节反应比较

各组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 不同年龄组和视力状况的研究对象调节反应的比较

2.7 不同年龄组和视力情况的研究对象PRA比较

各年龄组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，视力情况在正常组与近视的不同程度组之间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，随着近视程度的加深PRA值减低，见表5。

表5 不同年龄组和视力情况的研究对象正相对调节的比较

3 讨 论

随着儿童青少年近视的患病率逐年增长，近视已经成为一个备受关注的公共健康问题。研究表明，调节理论是近视发生发展机制的研究热点之一，调节滞后是儿童青少年近视的临床特征，近视的发生发展与调节力密切相关[1]。长时间近距离用眼会使睫状肌痉挛，引起调节力下降，改变调节参数，诱发假性近视和轴性近视。儿童青少年的双眼视功能检查应作为必检项目在近视防控中将起到至关重要的作用。

本研究中，在7～12岁的研究群体中，屈光状态的分布情况为视力正常者87例(46.03%)，低度近视者78例(41.27%)，中度近视者23例(12.17%)，高度近视1例(0.53%)。因高度近视占比少，在文中进行了合并，把中度近视和高度近视合并称中高度近视。从结果中可见，以正常视力和低度近视为主，中高度近视占比很少[2]，因此近视防控在学龄低年龄组实施有重要的作用。防控的最终目标降低高度近视的患病率，减少高度近视引起的白内障、青光眼、眼底出血等并发症及减少致盲的风险。在视功能检查指标中，NRA(+2.17±1.60)D；BCC(+0.15±0.42)D；PRA(-2.06±0.63)D；正相对调节不足的74例(39.15%)，调节反应异常值12例(6.35%)负相对调节不足的35例(18.52%)。正相对调节不足占比大，学龄儿童近距离用眼时间多，电子产品接触时间多，眼部睫状肌放松不充分，导致NRA出现异常比例增[3]。

本研究结果显示，不同视力情况的研究对象双眼调节功能NRA、BCC、PRA的比较：视力正常组分别与轻度近视及视力正常组与中高度近视组NRA、BCC、PRA比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，正常组的各项调节功能更好，不同视力情况下，双眼PRA比较差异有统计学意义(P<0.05)，随着度数的增加PRA的功能减低；有研究显示，PRA值偏低可能是近视发生的早期征兆[4]。本研究结果显示近视儿童及青少年PRA的平均值是低于正常值的，说明调节储备力下降 是儿童青少年近视的共同特征，吕扬等[5]的研究也发现低度近视组调节储备不足(即PRA降低)的比例高于中高度近视组。轻度近视组PRA值较中高度近视组的值低。但中度近视组与高度近视组PRA值的差异无统计学意义，伍叶等[6]的研究发现PRA与近视度数呈负相关。在NRA、BCC的比较，差异无统计学意义(P>0.05)。当出现近视后，调节功能都有不同程度的影响，近视的发生发展与眼的调节滞后量有显著的相关性：调节滞后导致远视性离焦，视网膜为适应这种光学变化，导致眼轴不断增长，近视加深[7-8]。

在不同年龄组和视力状况的研究对象负相对调节，调节反应比较，各组间比较，差异均无统计学意义(P<0.05)虽然没有统计学的差异，但随着近视程度的增加，调节滞后的趋势相对明显，在今后的研究中，增加样本量，增加调节功能检查的范围。近视儿童及青少年其调节反应是滞后的，这与其他研究结果一致[9-10]。不同程度、不同年龄对视功能调节指标的影响不同。不同年龄组和视力情况的研究对象正相对调节比较：视力情况在正常组与轻度近视组及正常组与中高度近视组之间PRA比较，随着度数的增加PRA功能降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，随着年龄的增长，近视程度的增加，调节储备力随之减少，因此，近距离用眼后远眺等放松睫状肌至关重要，增加调节功能如：反转拍、字母表的训练是改善调节功能的手段[11]。本研究中，7～9岁组与10～12岁组，中高度近视PRA值比轻度近视的PRA值低。这可能是目前近视低龄化，低龄儿童易出现近视的原因。这也说明，在儿童及青少年近视者，PRA并不随年龄的增加而降低，与徐雅萍等[12-13]的研究发现PRA随年龄的增加而下降不 同，可能的原因是研究的对象是18～35岁的成人，且包括近视、远视和正视，年龄不同且屈光 状态不同。NRA是指在集合固定的情况下。人眼能放松的调量，反应的是人眼调节放松的能力；负相对调节降低，说明可能存在调节不能放松[14]。

综上所述，调节力与近视的发生发展有着密切的联系，调节参数可以作为预测近视发生发展和评估进程的指标，为提供个性化诊疗方案及指导提供依据。调节不放松、调节滞后及调节储备力不足是儿童青少年近视的共同特征[15]。新冠疫情防控常态化，居家学习近距离用眼时增加，户外活动相对减少，近距离用眼对调节的影响大，视功能对视觉健康的影响更为凸显，若出现的调节滞后不能第一时间发现并给予一定的干预，儿童青少年的近视防控将面临挑战[16]。因此，关注孩子的眼健康，视功能检查将作为健康体检及诊疗中不可或缺的必检项目，完善的检查、个性化的指导、专业的诊疗及科普宣教密不可分，在政府、学校、医生、家长和孩子们的共同努力下，携手并肩为儿童青少年的视觉健康保驾护航。