心肌纤维化的西医治疗

周鹍

现代社会，各种心血管疾病的发病率只增不减，高血压、冠心病、心梗、心衰这些病名对于大多数人来说已经是耳熟能详。但正因为常见，就有很多人不重视。不只是在疾病出现前不重视预防，即使已经明确诊断了心血管疾病，也有很多人不就医、不吃药、不监测等。这样的做法是万万不可取的。可能短时间内没有明显的身体不舒服，但是长久如此就会造成非常严重的危害，包括我们今天聊到的心肌纤维化。但心肌纤维化并非“不治之症”，有多种治疗手段可以改善症状、抑制纤维化进展、保留心脏功能，提高生活质量。

改善症状

目前针对心肌纤维化患者的治疗分为两步，一是改善临床症状，二是改善纤维化。心肌纤维化就是心脏变硬，由此带来的一个严重问题就是心律失常，并且往往早期就会出现，最常见的症状是心慌、心悸，可能还会有胸闷、乏力、头晕，严重的甚至会出现晕厥。此时可以选择有针对性的抗心律失常药或其他治疗方法进行改善。心绞痛也是心肌纤维化的常见症状，这种疼痛主要发生在心前区，一般为阵发性的、压榨性的疼痛，在运动或情绪激动时疼痛感会更加明显，这与心肌氧供相对不足有关。这时可以选择硝酸甘油等扩张冠状动脉的药物，改善心肌缺血缺氧的状态。如果已经有明显的心功能下降，出现不同程度的呼吸困难、不能平卧、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、乏力、双下肢水肿、少尿或者肝区疼痛、恶心呕吐等情况，就要积极抗心衰治疗，可以应用扩血管药、利尿药和强心药等。

抗纤维化

药物治疗

多种心血管疾病的发生，都有一个调节系统参与，我们称之为。肾素一血管紧张素一醛固酮系统，简称RAAS系统。它的持续激活是心肌纤维化发生与发展的重要因素。抑制RAAS系统的活性是当前应用最广的抗纤维化治疗方法，也是截至目前发现的效果最明显的治疗方法。这类药物包括依那普利、卡托普利、氯沙坦、缬沙坦、螺内酯等，可以减少心肌组织中的胶原类物质堆积，从而保持心肌的正常弹性，发挥抗纤维化作用。另有一种新型药物一沙库巴曲缬沙坦，可以同时抑制RAAS系统和减轻血液循环负荷量，用于治疗心力衰竭和原发性高血压。临床观察到，心力衰竭患者服用该药一段时间后，体内的促纤维化因子水平下降。也就是说，纤维化从源头部位被抑制住了，心功能也相较于服药前有所改善。

2.他汀类药物。包括瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀等，是最常用的降脂药，可以降低血浆总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。但它们的有益作用并不仅仅是降低血脂，还有抑制炎症因子释放、保护血管内皮完整性和舒缩功能、抑制血小板聚集、抑制心肌细胞凋亡的作用。近几年还发现他汀可以抑制心肌纤维化，其机制与下调多种促纤维化因子表达有关。

3.钙通道阻滞剂。钙通道阻滞剂是治疗高血压的常用药，包括硝苯地平、氨氯地平、地尔硫革等。研究发现钙离子能与RAAS系统相互作用，共同促进心肌纤维化，所以从理论上来说，阻滞钙离子转运可以起到抗纤维化的作用。动物研究也证实这类药物可以减轻心肌细胞肿胀和排列不规则，并减少结缔组织增生、减少胶原合成、降低左心室质量指数，这些都是钙通道阻滞剂抑制心肌纤维化的证据。

4.钠一葡萄糖共转运蛋白2抑制剂。包括卡格列净、达格列净、恩格列净等，既往被广泛用于降血糖，近年来发现这类药物还有心肌保护作用，并建议2型糖尿病合并心血管疾病者优先选用。研究发现钠一葡萄糖共转运蛋白2抑制剂可以显著抑制成纤维细胞转化及激活，减轻细胞外基质重塑，并且通过利钠和渗透性利尿的作用减轻心脏前负荷，改善心脏收缩功能，都有利于抑制心肌纤维化。

5.生長转化因子一B抑制剂。心肌纤维化发生的过程中有多种促纤维化因子发挥作用，生长转化因子一p（TGF—p）就是其中之一。这是一种多效纤维化生长因子，在心脏中被激活可以促进肌成纤维细胞分化并增强细胞外基质蛋白的合成，最终促进心肌的纤维化改变。以TGF—B为治疗靶点的药物包括TGF—p受体抑制剂和TGF—p临床抑制剂，但研究发现长期应用TGF一8受体抑制剂可能出现严重心脏毒性，所以应用受限。TGF—B临床抑制剂如吡菲尼酮、曲尼司特，抑制成纤维细胞中胶原生成，减少胶原沉积的效果明确，临床应用相对更多。另外，吡菲尼酮目前还用于治疗特发性肺纤维化。但是这两种药长期服用都会产生严重肝毒性，最终可能导致肝衰竭，因此仍然在努力探索寻找安全有效的TGF一8抑制剂。

干细胞移植

干细胞移植被认为是能从根本途径治疗心肌纤维化及改善心功能的一种新方法，但还处在探索阶段，尚未运用于临床。目前主要用的是骨髓间充质干细胞，这种细胞可以在不同的诱导条件下向多种细胞（包括心肌细胞、骨骼肌细胞等）分化，特定条件下分化成为心肌细胞，替代损伤心肌。已经证实骨髓问充质干细胞移植可以改善心衰、心肌梗死动物的心脏功能，并认为这种改善作用与降低心肌纤维化有关。还发现干细胞移植有助于调控血管内皮因子，即有利于保持血管弹性，改善血管舒张和收缩功能，这也有利于抑制心肌纤维化。但是这项技术的有效性和安全性还需要进一步探究。

生长因子

髓源性生长因子具有促进新生小鼠心脏再生和心肌细胞增殖的作用，可以减轻心肌梗死后的心肌纤维化程度，保护和修复心肌梗死后的心脏，还有保护血管内皮、改善胰岛素抵抗的作用。成纤维细胞生长因子2（FGF-2）参与细胞迁移、细胞分化和发育过程，在人体内几乎所有组织中都有表达，与肺纤维化、肝纤维化、。肾纤维化、心肌纤维化及皮肤纤维化均有关联。FGF-2可以促进心肌纤维化的发展，但是低分子量的FGF-2可以拮抗细胞外基质重塑从而起到抗纤维化的作用。可见FGF一2对于纤维化的作用是一把双刃剑，如何正确使用还有待探究。

生物材料

生物材料是与生物系统相互作用的天然或工程物质，用于替换或修复人体组织，在控制心肌纤维化方面也有一定作用。以海藻酸盐和壳聚糖为基础的水凝胶被证实可以减轻心肌纤维化，减轻组织炎症反应，改善血管重构。含有肝细胞生长因子的明胶水凝胶片可以改善慢性心肌炎大鼠的心脏功能，可能是与抑制胶原合成和促进胶原降解实现抗纤维化有关系。如果将生物材料与抗纤维化化合物、生长因子或者是干细胞移植联合使用，可以进一步扩大其治疗潜力。

到目前为止，临床治疗心肌纤维化仍缺乏绝对安全有效的药物，虽然已经逐步建立起了各种实验模型，但距离应用到临床还比较遥远。并且还没有发现可以逆转心肌纤维化的治疗措施，换言之，心肌纤维化发生后不可逆转，各种治疗措施只能起到抑制或延缓的作用。如果已经存在心血管疾病或其他可能引起纤维化的疾病，应该严格加以控制，有利于延缓心肌纤维化的发生。5C182B28-95CB-4A42-A834-CFE1A1F0560F