乙型肝炎肝硬化合并肝型并殖吸虫误诊为原发性肝癌1例报告

黄申锋， 林家军， 谭 阳， 蔡治方

1 遵义医科大学附属医院 肝胆胰外科， 贵州 遵义 563003；2 遵义医科大学第二附属医院 肝胆胰外科， 贵州 遵义 563000

1 病例资料

患者男性，59岁，因“检查发现左肝占位5 d”于2020年12月21日收入遵义医科大学第二附属医院肝胆外科。5 d前患者因持续发热于外院就诊，自诉偶感上腹胀痛不适，无恶心、呕吐，无胸闷、气促及呼吸困难，无腹胀及腹泻。胸部CT示：右肺中叶纤维化灶，左肺上叶节段性不张，肝脏占位。遂进一步行上腹部CT平扫+增强示：(1)考虑肝左叶原发性肝癌并肝内转移可能性大；(2)胆囊结石；(3)双侧胸腔少量积液。后转入本科，患者精神、饮食、睡眠可，二便如常，体质量无明显增减。查体：腹部平坦，全身皮肤及巩膜无黄染，未见肠形、蠕动波及疝。腹平软，上腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，墨菲征阴性，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，肝区及肾区扣击痛阴性，肠鸣音5次/min。血常规：WBC 10.47×109/L，嗜酸性粒细胞百分比 17%，嗜酸性粒细胞绝对值 0.65×109/L，RBC 3.46×109/L；乙型肝炎五项：HBsAg 153.33 IU/mL ，抗-HBe 0.01 COI，抗-HBc 11.62 COI，HBV DNA 3.95×105IU/mL；肝功能：ALT 85 U/L，AST 127 U/L，GGT 145 U/L，ChE 3.54 kU/L；AFP 56 ng/mL；大便常规未见异常，无虫卵；肾功能未见异常。上腹部CT平扫+增强(图1)示：肝左叶占位，考虑原发性肝癌可能性大；肝脏多发低密度影，考虑囊肿或转移瘤；肝硬化；胆囊结石；腹膜后多发淋巴结。术前诊断：怀疑原发性肝癌，脓肿；胆囊结石；乙型肝炎后肝硬化；HBV感染。完善相关辅助检查及术前准备后，于2020年12月28日全麻下行腹腔镜下左肝外叶切除+胆囊切除术，术中见肝脏萎缩，肝脏表面凹凸不平、质硬，呈肝硬化改变，肝左叶见一大小约9.0 cm×6.8 cm肿物，突出于肝脏表面，包膜完整、质软，肿物周围见多发结节。术后剖开标本组织见：大量脓液；部分肝脏坏死组织；多发结节，结节质地硬，剖开结节切面呈鱼肉样，中央液化坏死(图2)。术后标本送病理检查提示：肝组织见窦道及嗜酸性脓肿形成，窦道内见较多Charcot-Leyden结晶，窦道壁上皮样细胞增生，大量浆细胞、淋巴细胞、泡沫细胞及大量嗜酸性粒细胞浸润，可见多核巨细胞，提示并殖吸虫感染。肝细胞水肿，碎片状坏死及桥接样坏死，呈肝硬化改变(图3)。术后诊断：肝型卫氏并殖吸虫病并脓肿形成；胆囊结石；乙型肝炎后肝硬化；HBV感染。术后予以抗感染、保肝、维持水电解质平衡治疗。术后第2天复查血常规：WBC 12.83×109/L，中性粒细胞百分比 85%，单核粒细胞绝对值 0.64×109/L，RBC 3.53×109/L；肝功能：ALT 84 U/L，AST 97 U/L，GGT 100 U/L，ChE 3.54 kU/L，TBil 34.9 μmol/L，DBil 11.6 μmol/L。术后7 d治愈后出院，嘱患者出院继续口服吡喹酮抗并殖吸虫治疗，出院后分别于第1、6个月于本院门诊复查，均未见病灶复发。

注：a，平扫期可见左肝外叶低密度病灶(箭头)；b，增强期可见左肝外叶病灶边缘强化(箭头)。

2 讨论

并殖吸虫病又称肺吸虫病，是一种人兽共患的慢性寄生虫病，常因生食或半生食含并殖吸虫活囊蚴的溪蟹、蜊蛄或饮用疫区生水而感染，我国并殖吸虫主要分布于东北、浙江、四川、重庆、云南、贵州等地[1-2]。肺部是并殖吸虫病最常感染的部位，同时还可异位寄生于脑、脊髓、肌肉、皮下、肝等1处或者多处部位，引起相应病变及功能障碍[3-4]。 肝型并殖吸虫病较为少见，其临床表现无特异性，部分患者可出现慢性右上腹疼痛或背部疼痛[5]，而部分患者可能始终无明显症状，直至相关检查偶然发现[6]。由于肝型并殖吸虫在痰液或粪便中的低检出率，术前明确诊断困难，多为穿刺活检或术后病理确诊。

注：a，大体标本表面呈多发结节样外观；b，术后剖开标本组织后见鱼肉样坏死组织。

注：a，×20；b，×100，箭头所示为Charcot-Leyden晶体。

本例患者无生食或半生食溪蟹、蜊蛄、小龙虾等习惯，便常规未检出成虫或虫卵，但术后追问个人史得知患者长期居住在铜仁市边远山区，且长期饮用生水，故存在流行病史。入院时，患者嗜酸性粒细胞计数升高，但未予重视，且无特异性消化道症状，影像学表现与原发性肝癌相似，术前腹部CT可见团块样低密度影，增强期强化，符合原发性肝癌的CT影像学表现，然而忽视了该患者的流行病史及外周血嗜酸性粒细胞在鉴别诊断肝型并殖吸虫中的重要意义[7]。本例患者合并HBV感染且AFP水平升高，遵循长期慢性肝炎-肝硬化-肝癌的考量[8-10]，被误诊为原发性肝癌。目前，肝型并殖吸虫的临床诊断可结合外周血中性粒细胞及嗜酸性粒细胞，免疫学试验(免疫吸附验、金标免疫渗滤试验)及病原学检查等[11-12]。肝型并殖吸虫病的影像学表现为肝包膜下实质内多个囊实性病灶融合成的管道状、分页状低密度灶、串珠样低密度影，形成囊状、管状，典型者呈“隧道”征样改变，可有助于肝癌与肝型并殖吸虫病的鉴别[13]。然而，本例患者影像学表现与既往报道不同，并无隧道样增强区特点，体现出并殖吸虫在肝脏不同时期影像学的多样性。本例患者从CT影像学检查对肝型并殖吸虫病的鉴别诊断存在困难，最终诊断的金标准仍为病理学检查。Ye等[14]报道认为，只要在病理活检组织中发现并殖吸虫体或虫卵，即可确诊；如未见虫体或虫卵，只要具备下列病理特点也可以诊断肝型并殖吸虫：(1)组织细胞坏死伴嗜酸性粒细胞浸润；(2)在坏死物中发现大量夏科-莱登结晶；(3)凝固性坏死的腔穴形成。本例患者由于肿块较大，怀疑为恶性肿瘤，采用手术治疗，术后病理提示肝型并殖吸虫，术后接受吡喹酮口服抗寄生虫治疗。虽然肝型并殖吸虫病并不常见，但在肝恶性肿瘤的鉴别诊断中应予以考虑。

回顾本例误诊原因，主要包括：(1)患者慢性乙型肝炎病史，CT检查提示肝叶占位、肝硬化。诊断思维局限，造成误诊；(2)临床上肝型并殖吸虫病少见，对肝型并殖吸虫认识不足，容易忽视；(3)影像科医师缺乏患者病史资料，未考虑并殖吸虫病；(4)忽略询问流行病史，未予重视；(5)忽略患者外周血WBC、嗜酸性粒细胞水平均明显升高在诊断寄生虫病中的意义；(6)影像学表现无特异性；(7)患者以发热为主诉就诊，而无其他特异性临床症状。肝型并殖吸虫病临床表现复杂多变，临床上应提高对该病的认识，当肝占位患者出现嗜酸性粒细胞水平升高时，应详细采集患者的流行病学资料，考虑肝型并殖吸虫病的可能，必要时应与影像科医师会诊开展鉴别诊断，从而减少误诊，及时诊断治疗。

伦理学声明：本例报告已获得患者知情同意。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：黄申锋负责课题设计，资料分析，撰写论文；林家军、谭阳参与收集数据，修改论文；蔡治方负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。