静脉血栓栓塞症临床决策支持系统的构建及应用

郑金凤，刘晶晶，陈正香

随着人口老龄化、人们生活方式及习惯的改变，静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism，VTE)逐渐成为全球性的健康问题，越来越受到医学界的广泛重视[1]。据相关研究统计，全球每年VTE患病约1 000万例、美国多达200万例、欧洲近150万例，且欧洲每年VTE病死约54万例[2]。每10 000例次亚洲住院患者中VTE发病11～88例次，术后深静脉血栓形成发生率0.15%～1.35%[3]。护士作为患者病情的密切观察者，在VTE防控中起着核心作用，包括风险评估、分级预防、健康教育、管理等各个环节[4]。随着医院信息化建设的不断深入，医院内多个临床及其相关信息系统通过集成信息平台实现互联互通，大量的医疗护理行为转化为信息被系统所记录和存储，这为临床质量管理控制提供了数据和最佳决策依据[5]。临床决策支持系统(Clinical Decision Support System，CDSS)是针对半结构化或非结构化医学问题，通过人机交互方式改善和提高临床决策效率的计算机系统[6]；目前已开发应用于儿科输血管理[7]、低血糖护理[8]、压力性损伤管理[9]、肾移植术后[10]、慢性病管理[11]等。任宇飞等[12]报道，基于临床决策支持系统的VTE风险评估和防控，可提高医生的VTE防控认知度和诊疗水平。为进一步促进VTE规范预防，发挥护士在VTE防控中的作用，改善VTE管理质控质量，保证患者安全，本研究于2018年1月构建并运行VTE临床决策支持系统，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院为三级甲等综合医院，开放床位3 800张。于2012年4月成立VTE专科护理学组，实行核心成员-网络成员-临床护士三级质控管理[13]。目前核心成员15名(组长1名，副组长2名，秘书2名，核心成员10名)，网络成员84名。

1.2方法

1.2.1设计思想及开发环境 基于“5R”框架理论[14]和知识库模型[5]，将临床决策支持系统的理念植入到VTE防控，通过计算机系统对VTE防控过程实时控制与管理，做到正确的格式、正确的信息、正确的流程、正确的时间、正确的人。本系统以医院信息系统为支撑平台，以台式计算机、掌上电脑(PDA)为硬件平台，内容包括三部分，即知识库、推理机和人机交互接口，采用IF-THEN规则来存储和管理知识。以有线、无线局域网为网络平台，开发环境为后端Java、前端.net，服务端使用的操作系统为Windows Server 2008 R2，数据库为Oracle 11G，客户端使用Windows平台。

1.2.2系统设计

VTE临床决策支持系统的运行是基于电子护理文书录入系统(医惠护理系统)、医院运营管理决策分析系统(Operational Management Decision Analysis System，OMDAS)实现。临床各个系统的数据通过清洗，达到标准化、规范化后进入数据仓库，系统人机交互方式包括输入交互、判读交互、预警交互、呈现交互，并运用联机分析技术结合维度表中的数据针对不同的维度进行建模，模型包括钻取、关联关系、函数过滤器等，再通过可视化设计呈现[15]。

1.2.2.1建立VTE结构化护理记录 基于国内外多个权威学术机构及组织的VTE预防专家共识和指南[16-19]，同时参考江苏省卫健委等级医院评审要求[20]、国家卫健委医院管理研究所护理质量数据平台[21]，建立文书数据库，将VTE风险评估量表[Caprini风险评估表、Autar风险评估表、产科静脉血栓风险评估表(产前/产后)[22]]，VTE预防措施对应表，VTE上报表，VTE上报汇总表的信息项合并去重(避免重复填写)后，嵌入系统，建立结构化护理记录表单。

1.2.2.2建立临床决策支持系统知识库 通过对每个信息项目类型的分析，制订信息项目有效值、无效值、异常值判断规则，再由计算机专业人员编制逻辑推理程序，设计到VTE护理电子病历中，并通过“文书单项信息录入控制”和“文书组合信息录入控制”功能，构建护理文书录入的质量控制。护士应用VTE风险评估量表对患者VTE风险等级进行动态评估，系统辅助临床决策智能勾选预防措施，护士快捷录入完毕，护理措施自行导入专科护理记录单，有利于及时、正确指导护士进行临床决策。全院各病区VTE网络成员在确认患者发生VTE后需在24 h内上报，便于汇总与分析全院VTE患者的基本信息、VTE风险评估结果、有无出血风险、血栓形成部位、临床症状或体征、确诊方式、实验室检查结果、干预措施、出院时转归。

1.2.2.3建立专科护理质量监测指标 基于人工智能从海量数据中提取出有价值的数据形成专科护理质量监测指标。①录入指标及公式：Caprini、Autar、产科静脉血栓风险评估率，其计算公式为评估例数/科室患者数；深静脉血栓预防率，计算公式为采取预防措施患者数/量表评估存在深静脉血栓风险例数。②设立阈值：根据上一年全院的均值设置阈值，同时设置系统自动动态更新阈值的功能。③动态监测、辅助临床决策：系统包括时间、科室2个维度。时间维度包括年、季、月、日；科室维度包括全院、大科、单元。每个界面可以选择“下钻”进入下一层界面阅读自动生成的数据：深静脉血栓预防措施例数、深静脉血栓危险因素评估有风险的患者总数、深静脉血栓预防率。④系统判读：系统会将某时段某科室的深静脉血栓预防率实际值与阈值比较，实际值≥阈值为绿色，实际值<阈值为红色，便于管理者直观快速获得质控重点。

1.2.3评价方法 统计临床决策支持系统应用后深静脉血栓预防率；比较系统应用前后全院及骨科VTE上报情况。

1.2.4统计学方法 数据采用SPSS23.0软件进行χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1深静脉血栓预防率 VTE临床决策支持系统应用前，全院VTE预防率采用现场督导和过程监控，未能抓取全院数据。2018～2020年应用VTE临床决策支持系统后，VTE预防率实现实时、动态抓取，结果见表1。

表1 2018～2020年VTE预防率 例(%)

2.2VTE临床决策支持系统应用前后VTE上报率及有症状VTE比较 见表2。

表2 VTE临床决策支持系统应用前后VTE上报率及有症状VTE比较 例(%)

3 讨论

3.1VTE临床决策支持系统促进VTE护理行为规范化 本研究通过VTE临床决策支持系统，实现各护理记录单中同类数据和信息的实时共享，将风险评估量表嵌入系统后进行VTE风险评估时，会读取导入相应数据源和文字，如系统会根据入院评估单中的体质量和身高自动生成BMI，同时通过设置必填项、漏项提醒以及控制异常值录入等规则，从而避免评估错误，提高评估的规范化和准确性[9]。根据VTE风险评估制度要求，入院当天2 h内需对患者进行VTE风险评估。我院将VTE风险评估纳入入院评估项目，且将VTE风险评估表与入院评估单实现对接，如存在遗漏项目，在提交保存后该项目会呈现红色字体，从而提醒评估者，规范护理评估。

3.2VTE临床决策支持系统促进VTE护理服务标准化 本系统是基于循证建立的知识库，设置的VTE风险评估智能勾选功能，使护士能够及时准确评估患者风险，做好动态监控。可根据评估结果系统智能推荐VTE预防措施，护士根据患者实际情况进行勾选后，自动生成VTE预防措施表，指导临床。根据VTE防控质量标准及流程要求进行评估，对存在VTE风险患者推荐相应的预防措施，为护士提供了科学客观的决策依据，实施最佳循证护理实践，有利于促进VTE护理服务的标准化[23]。以临床决策支持系统为支撑平台，自动链接到全院护理质量数据平台抓取VTE质量监测指标数据，各级风险深静脉血栓预防率均有所提升，至2020年VTE预防率达到99%以上，与国外研究结果一致[24-25]。通过实时抓取存在VTE风险患者是否落实相应的预防措施，监测各科室的预防率，从而督促临床落实预防措施，提高血栓预防率。

3.3VTE临床决策支持系统促进VTE护理同质化 VTE防治工作不仅已纳入医疗质量管理和监控体系，同时将其提高到医院管理、医疗质量管理及患者安全管理的高度[26]。VTE上报表、VTE上报汇总表的嵌入，规范了上报内容、简化了上报流程、节约了上报时间。VTE数据实时传输至OMDAS，便于责任护士对患者进行追踪随访、便于网络成员掌握本科室VTE发生情况及转归；VTE上报汇总表自动生成，且可自动链接到每例患者，便于专科护理学组对全院VTE相关数据进行提取、统计、分析，从而促进在院患者VTE防控护理同质化。VTE临床决策支持系统运行后，全院VTE上报率从0.28%提高至0.44%；骨科VTE上报率由2.90%提高到3.95%。主要原因是，系统应用前只有部分高危科室进行VTE筛查，或当患者发生VTE相关症状后才会上报，导致漏查漏报情况发生；系统应用后VTE筛查力度增强，多学科合作促进了规范化管理，医护人员对VTE的认识以及诊疗水平不断提高，从而提高了VTE检出率；而系统自动生成申报表，简化护士的上报程序，缩短上报时间，也达到提高上报率的作用。VTE的早期风险识别、早期诊断有利于早期干预，有利于转变患者结局，保证患者安全，患者还未发生症状时即可被筛出，分级预防措施的精准施策，降低了有症状VTE的发生，全院有症状VTE发生率从0.07%下降至0.06%；骨科有症状VTE发生率由0.17%下降到0.03%。

3.4存在的不足之处 VTE临床决策支持系统的构建与运行取得一定的成效，但仍有不完善之处，需在运用过程中不断优化。包括：①将实验室检验结果等从手动录入改为自动抓取或从医惠护理信息系统导入；②在VTE形成部位中加入上肢血栓勾选项目栏，VTE后续治疗护理内容，如腿围监测、实验室检查、彩超检查、并发症观察等涉及患者VTE发展的全过程，应纳入临床决策支持系统，以实现对VTE患者疾病管理过程的动态观察；③对VTE患者虽然进行了健康教育的远程推送，但仍缺少出院后的管理，如后续服药、复诊、血栓转归等情况的纵向监测。今后，将联合医院建立基于“互联网+护理服务”的血栓分级管理一体化方案，为VTE出院患者提供高质量、同质化服务，以满足患者对疾病、用药相关知识的需求，并提供专业化的指导与建议，以实现对VTE患者全方位预防措施的全面质量评价与闭环管理。