晚期癌症患者生存痛苦量表的汉化及信效度检验

肖惠敏，林晓丹，吴红，林小燕，郑建伟，杨上望

生存痛苦是一种长期面对压力不能适应的心理状态，患者会感到无望、无助、无价值感、丧失生活意义，常见于癌症等生命威胁性疾病患者[1-2]。相关研究显示，癌症患者生存痛苦发生率为25.0%～50.0%[3-4]，其中以晚期癌症患者尤为突出。生存痛苦会加重晚期癌症患者的抑郁程度、降低生活质量[5]，甚至降低生的意愿[6]，从而增加自杀风险[7-9]。目前国内外对晚期癌症患者生存痛苦的评估尚无统一的标准，且测评工具多起源于欧美国家。其中，生存痛苦量表(Existential Distress Scale，EDS)[10]针对晚期癌症患者开发，条目池根据患者的特点和相关工具设计，能测量该人群生存痛苦水平。本研究旨在汉化EDS量表，并评价中文版在中国晚期癌症患者中的信效度，以期为晚期癌症患者生存痛苦早期筛查提供可靠的工具。

1 对象与方法

1.1对象 选取2020年6月至2021年1月在福建省3所医院就诊的晚期癌症患者为研究对象。纳入标准：①经病理或临床确诊为Ⅲ期或Ⅳ期肿瘤；②患者知晓疾病诊断、病情及治疗；③年龄≥18岁；④无交流及认知障碍。排除标准：①卡氏功能状态(Karnofsky Performance Status，KPS)评分<40；②精神疾病患者。共有效调查352例晚期癌症患者，其中宁养院55例，综合医院肿瘤内科病房271例，康复医院肿瘤康复病房26例。男228例，女124例；年龄24～87(57.21±12.43)岁；消化系统肿瘤213例，呼吸系统肿瘤93例，生殖系统肿瘤29例，其他17例；Ⅲ期71例，Ⅳ期281例；病程1～144(19.50±22.40)个月；小学及以下文化程度158例，初中89例，高中或中专61例，大专及以上44例；使用镇痛药67例；有宗教信仰170例；有配偶328例；主要照顾者为配偶208例，子女76例，其他68例；和配偶及子女居住176例，和配偶居住116例，和子女居住38例，和其他人居住15例，独居7例。

1.2方法

1.2.1量表汉化

1.2.1.1量表翻译 EDS由加拿大学者Lo等[10]在系统回顾相关量表的基础上编制，用于晚期癌症患者生存痛苦的测量。该量表含10个条目，分为无意义感、孤独和低自我价值感3个维度。采用Likert 5级计分，从0分“无痛苦”到4分“难以承受的痛苦”，总分0～40分；量表Cronbach′s α系数为0.86。取得原作者授权后，严格遵循美国矫形外科医师学会循证医学委员会(American Academy of Orthopedic Surgeons Evidence Based Medicine Committee，AAOS)推荐的文化调适指南[11]进行汉化。①正向翻译：由2名母语为汉语并精通英语的翻译者(1名在海外获得护理学博士学位的教授，1名高校英语专业副教授)对量表独立进行翻译，得到2个翻译版本。②综合：由第3名会双语且有双文化背景的翻译者将2个翻译版本和原量表对比，并组织翻译者和研究团队人员讨论，对翻译版本达成一致意见，形成初期翻译版本。③回译：由2名母语为英语且不了解原量表的翻译者，对初期翻译版本进行回译，得到2个回译版本。

1.2.1.2文化调适 邀请5名专家(包括1名英语专业副教授，1名流行病与公共卫生统计领域教授，1名心理测量学副教授，1名临床肿瘤学主任医师，1名心理护理副教授；硕士1人，博士4人)对回译的综合版和原量表的指导语、条目和回答方式进行比较，并就原量表与汉化初稿量表进行等价性考察，达成一致意见。对10例晚期癌症患者进行访谈，询问其在回答量表过程中是否存在疑问、不理解的条目内容及表达，记录相关建议，用于进一步修订中文版。修改2条受试者认为敏感或不易理解的条目。条目1“我去世后没有人会想念我”修改为“我走后没有人会想念我”；条目2“我没什么可奉献的”修改为“我没什么可给予他人”。

1.2.2KPS量表 采用KPS评估晚期癌症患者的功能状态，进行中文版EDS量表的区分效度分析。该量表根据病情、活动状况、生活自理程度等将患者的功能状态分为11个等级，评分从100分逐渐递减至0分，每10分一个等级，得分越高表示患者的体能状态越好。

1.2.3医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)[12]使用该量表中的抑郁分量表(HADS-D)评估晚期癌症患者的抑郁情况，进行中文版ESD量表的聚合效度分析。抑郁分量表有7个条目，采用0～3分评价，>7分为有抑郁症状。

1.2.4资料收集方法 获得本单位医学伦理审批、研究场所负责人许可。问卷发放前向调查对象说明调查的目的、意义，获取知情同意，同时说明问卷填写方法和注意事项。调查对象独立填写，当场回收并检查有无缺漏，及时补充。共发放问卷370份，回收有效问卷352份，有效回收率为95.14%。选取30例研究对象间隔2周再次调查其生存痛苦状态，评价中文版EDS量表的重测信度。

1.2.5统计学方法 采用SPSS25.0和Mplus8.0软件进行数据分析。①项目分析：采用决断值法和相关系数法进行分析。②效度：结构效度采用探索性因子分析与验证性因子分析测定。参考探索性因子分析的样本量不少于100，验证性因子分析的样本量至少200[13]，随机将数据分成两部分，152例进行探索性因子分析，200例进行验证性因子分析。单量表聚合效度由载荷、组合信度(CR)和平均提取方差值(AVE)三者结合进行评估；区分效度通过比较维度间相关系数的平方根和AVE平方根的大小来检验。一般认为载荷大于0.6，CR大于0.7，AVE大于0.5，说明量表具有良好的聚合效度；AVE平方根大于维度间相关系数的平方根则说明量表具有较好的区分效度；同时分别由相应量表之间得分的相关系数评价聚合效度和区分效度。一般认为：0.50～1.00为强相关，0.30～0.49为中度相关，0.10～0.29为弱相关，<0.10为极弱相关[14]。③信度：采用Cronbach′s α系数和重测信度进行检验。

2 结果

2.1量表项目分析 ①相关系数法：量表各条目得分与量表总分的相关系数为0.592～0.781(均P<0.05)，保留所有条目进行后续分析。②决断值检验：将中文版EDS得分由高到低排序，总分前27%的样本为高分组，后27%的样本为低分组，进行独立样本t检验。结果显示各条目高低分组间t绝对值为18.520～36.705(均P<0.01)，未删除条目。

2.2量表效度

2.2.1结构效度

2.2.1.1探索性因子分析 对152份问卷数据进行分析，Bartlett球形检验χ2值为697.527(P<0.01)，KMO检验值为0.810，说明适合因子分析。采用主成分分析法和正交旋转，提取特征根大于1的因子为公因子。提取3个公因子，累积方差贡献率为69.555%，各因子成分矩阵见表1。和原量表相比，条目4和条目5在因子1上的载荷较高，根据临床意义和函询专家的意见，都认为其属于价值感的内容，故将条目4和条目5归到因子3。汉化的量表与原量表结构相同，分别将其命名为：无意义感(条目8～10)、孤独感(条目1～3)、无价值感(条目4～7)。

表1 中文版晚期癌症患者生存痛苦量表因子矩阵(n=152)

2.2.1.2验证性因子分析 对200份问卷数据进行分析，验证汉化的量表结构是否与原量表的理论结构相符。以孤独感、无价值感、无意义感3个维度为潜变量，10个条目作为观察变量进行分析，采用稳健加权最小二乘法进行参数模型估计。结果显示，χ2/df=5.733，近似误差均方根(RMSEA)为0.154，初始模型拟合数据不是很理想，根据修正指数进行条目间误差修正后(条目4和条目5在原量表属于一个维度，在统计时修正指数最大，进行残差相关处理)，χ2/df=2.373，RMSEA为0.083，比较拟合指数(CFI)为0.991，非规范拟合指数(TLI)为0.987，标准化残差均方根(SRMR)为0.034，模型拟合较好。

2.2.2聚合效度和区分效度 中文版EDS量表3个维度孤独感、无价值感、无意义感的聚合效度分析载荷为0.717～0.907，0.614～0.844，0.869～0.927；CR为0.882、0.822、0.926；AVE为0.715、0.540、0.806。维度间相关系数的平方根均小于AVE平方根。KPS得分与EDS总分及各维度得分的相关系数为0.213～0.272。抑郁分量表得分与EDS总分及各维度得分的相关系数为0.386～0.485。

2.3量表信度分析 中文版EDS的Cronbach′s α系数为0.892，各维度Cronbach′s α系数分别为0.747、0.796、0.858；总量表的重测信度为0.643，各维度的重测信度分别为0.242、0.763、0.582。

3 讨论

3.1引进EDS量表的意义 国内有关晚期癌症患者痛苦的探究聚焦心理痛苦，即各类原因引起的不愉快的情绪体验，多数采用心理痛苦温度计[15-16]，而忽视了患者在晚期癌症背景下(即将面临死亡)，无法忍受现有的生存状态带来的痛苦。存在主义哲学认为人存在的核心本质问题可归为自由、孤独、无意义、死亡4个主题。Chen等[1]对晚期癌症患者生存痛苦进行概念分析发现，其涉及无意义感、自主权丧失、尊严丧失、无望感和死亡焦虑五大属性，且生存痛苦可能导致癌症患者出现失志和负性情绪，降低患者的生存质量，甚至使患者出现自杀倾向。因此，本研究引入仅10个条目的EDS量表，依据指南汉化量表保证了中文版EDS的科学性与文化敏感性，为临床早期筛查晚期癌症患者生存痛苦提供测量工具。

3.2中文版EDS具有良好的效度 项目分析结果显示，中文版EDS量表的各条目与总分的相关系数均高于0.4，且差异有统计学意义，说明该量表具有较好的相关性[17]。探索性因子分析共提取3个公因子，累积方差贡献率为69.555%，除条目4、条目5外，其余条目在所属维度上的载荷均大于0.4；条目4和条目5在2个公因子的载荷量均大于0.4，可能与患者对意义感和价值感的认知有关，觉得没有价值就是没有意义的人生；结合专业知识及咨询专家意见，其归属维度同原量表一致。验证性因子分析显示各拟合指数均较好，说明该量表具有较好的结构效度。聚合效度分析中，每个维度对应的条目载荷量0.614～0.927，均大于0.6，且CR均大于0.7，AVE均大于0.5，说明有良好的聚合效度。该量表各维度间相关值的平方根均低于各维度AVE平方根，表明该量表具有较好的区分效度。同时，EDS总分和KPS得分呈弱相关，抑郁得分和EDS得分呈中度相关，说明中文版EDS具有较好的区分效度和聚合效度。

3.3中文版EDS具有较好的信度 本研究中，总量表Cronbach′s α系数为0.892，3个维度Cronbach′s α系数为0.747～0.858，说明该量表具有较高的可靠性。中文版EDS总量表的重测信度大于0.6，但孤独感和无意义感的重测信度较低，可能是因为晚期癌症患者病情变化快，2周间隔时间太长导致患者的情况已发生变化，提示重测信度可能不适合用于晚期癌症患者心理健康水平的测量评估，或在检验量表的重测信度时应缩短2次测量的时间，以患者不产生测验记忆且患者情况未发生变化为准[18]。

4 小结

中文版EDS量表共10个条目，包括孤独感、无意义感、无价值感3个维度，与原量表理论结构一致，且各项指标基本达到测量学要求，但3个条目在2个因子上的载荷均较高，可能因样本量偏小而影响条目区分度的鉴别，可扩大样本进一步研究，以为临床早期筛查、评估晚期癌症患者生存痛苦水平提供工具。

致谢：感谢参与本研究的患者，感谢福建医科大学附属协和医院、李嘉诚基金会全国宁养医疗服务计划、福建省立医院宁养院、福建中医药大学附属康复医院的支持！