肝硬化患者上消化道出血疾病转归影响因素的Logistic回归分析

娄俊芳，张宁博

(通许第一医院 消化内科，河南 开封 475400)

肝硬化为肝脏常见慢性疾病，具有进行性、慢性、弥漫性发展的特点，近年发生率、死亡率不断升高。因自身代偿功能较强，早期肝硬化患者无典型临床症状，后期主要表现为肝功能损伤、门脉高压，晚期常常伴有上消化道出血(UGH)等并发症。UGH为肝硬化患者常见的并发症，若未及时治疗，可加大病死风险。血管活性药物、内镜下止血为常用止血手段，具有一定效果，但肝硬化合并UGH患者病情危急，短期内便可休克，临床病死率较高。因此，积极了解肝硬化合并UGH患者疾病转归情况及相关影响因素，对临床早期干预、改善预后具有重要指导意义。基于此，本研究选取通许第一医院81例肝硬化合并UGH患者作为研究对象，通过资料收集了解其疾病转归的影响因素，以为临床干预提供指导，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院81例(2020年1月至2021年12月)肝硬化合并UGH患者，其中男性63例，女性18例；年龄36～81岁，平均(58.63±10.49)岁；体质量指数19.7～28.4 kg/m，平均(22.31±1.95)kg/m；肝功能Child-Pugh分级：A～B级54例、C级27例，肝硬化类型：酒精性18例、非酒精性63例。研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：(1)均符合肝硬化、UGH相关诊断标准；(2)知情本研究，签署同意书；(3)认知、精神功能正常；(4)心肺功能正常。

排除标准：(1)合并其他部位出血；(2)血液系统疾病；(3)伴有胃癌、食管癌；(4)消化性溃疡等其他因素引起的出血；(5)临床资料不全。

1.3 方法

收集患者性别、肝功能分级、年龄、凝血酶原时间、基础疾病(冠心病、高血压、糖尿病)、合并症(食管静脉曲张、肝性脑病、腹水量)、胃左静脉内径、休克指数、既往UGH史、疾病转归、出血情况(出血量、治疗后3 d再出血)、血清总胆红素(TBIL)、血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、贫血、肝硬化类型、血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)等情况。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 肝硬化合并UGH患者疾病转归情况

81例肝硬化合并UGH患者中，存活64例(79.01%)、病死17例(20.99%)。

2.2 疾病转归单因素分析

病死组年龄≥60岁率、肝功能Child-Pugh分级为C级率、女性、大量腹水率、既往UGH史、出血量≥500 mL率、肝性脑病率、治疗后3 d内再出血率、休克指数＞1.5率、胃左静脉内径、食管胃底静脉曲张率均较存活组高，差异有统计学意义(＜0.05)，而两组贫血、高血压、糖尿病、冠心病、ALT、TBIL、AST、凝血酶原时间、肝硬化类型比较，差异无统计学意义(＞0.05)，见表1。

表1 疾病转归单因素分析

2.3 疾病转归多因素分析

将肝硬化合并UGH患者病死作为因变量行Logistic多元回归方程，结果显示，Child-Pugh分级C级、大量腹水、既往出血病史、休克指数＞1.5、出血量≥500 mL、肝性脑病、治疗后3 d内再出血、食管胃底静脉曲张均为肝硬化合并UGH患者病死的独立危险因素，差异有统计学意义(＜0.05)，见表2。

表2 疾病转归多因素分析

2.4 Logistic多因素回归模型有效性与拟合效果

对构建的肝硬化合并UGH患者疾病转归的Logistic多因素回归模型进行评价，似然比卡方=169.147，DF=6，＜0.001，表明模型建立差异有统计学意义(＜0.05)；Wald卡方=116.223，DF=8，＜0.001，提示回归方程的系数差异有统计学意义(＜0.05)，可见，构建的Logistic多因素回归模型有效。采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验进行拟合效果验证，显示模型拟合效果较好，差异无统计学意义(Chi-Square=8.917，DF=7，=0.763)。

3 讨 论

3.1 肝硬化合并UGH患者疾病转归情况

肝硬化合并UGH患者根据病因可分为静脉曲张性出血、非静脉曲张性出血，本研究81例肝硬化合并UGH患者中，因食管胃底静脉曲张性出血者58例(71.60%)、因非静脉曲张性出血23例(28.40%)。在进行救治后，有64例存活(79.01%)、17例病死(20.99%)，病死率与童庆华等研究结果较为一致。可见，临床积极加强对肝硬化合并UGH患者疾病转归的重视。

3.2 肝硬化合并UGH患者疾病转归影响因素

本研究中Logistic多元回归方程结果显示，Child-Pugh分级C级、大量腹水、既往出血病史、休克指数＞1.5、出血量≥500 mL、肝性脑病、治疗后3 d内再出血、食管胃底静脉曲张均为肝硬化合并UGH患者病死的独立危险因素，差异有统计学意义(＜0.05)，提示上述因素均可对患者疾病转归产生影响。腹水是导致UGH的主要危险因素之一，其可加大门静脉压力，造成上消化道承受能力加重，从而诱发出血，且腹水量越大，上消化道承受能力越重，越容易破裂出血。多项研究认为，肝功能分级为肝硬化合并UGH患者疾病转归的影响因素。其主要原因可能为：Child-Pugh分级为C级时，患者肝功能较差，多处于失代偿期，而肝脏作为代谢枢纽，具有合成、分泌等作用，随着肝脏损伤程度加重，可导致代谢废物沉积、凝血因子及免疫球蛋白等分泌不足，引起水电解质紊乱、酸碱失衡、脾功能亢进，激活单核吞噬系统，破坏血小板；且随着肝脏损伤加重，正常的血窦结构会遭到破坏，门静脉压力增加，可引起血液回流受阻，食管静脉曲张，从而易破裂出血。在出血量较大时，可引起失血性休克，甚至是肝性脑病、器官功能衰竭等，加大治疗难度、病死风险。消化道出血与曲张静脉壁张力、厚度等有关，随着曲张力增加，血管壁承受能力逐渐减小、周围组织支撑能力逐渐下降，可导致出血，加大病死风险。治疗后3 d内再出血可表示患者止血干预未能取得理想效果，且随着出血量增加，可导致患者出现多种并发症，出现恶性循环，影响预后。有研究指出，急性非静脉曲张性上消化道出血患者发病后7 d再出血率为13.9%，病死率约为8.6%，而积极对危险因素、高危患者进行干预，能降低再出血率、病死率。由此可见再出血可对患者疾病转归情况产生影响。

3.3 干预措施

对于肝硬化合并UGH患者，积极止血为有效手段，而及早防治对临床改善预后具有重要作用。在临床治疗期间，应通过危险因素评估预后，有意识地加强对患者的防治、救治力度，以减少病死。对此，本研究提出以下措施。在临床工作中应重视对肝硬化患者食管静脉曲张程度等的监测，早期根据变化实施干预，以减少出血，降低病死风险；对于肝功能C级的患者，应提高警惕，及时给予干预，以通过肝功能改善降低出血、病死风险；对于肝硬化合并UGH患者，应快速降低静脉压力，积极予以药物等干预，从而改善预后；对于合并腹水的患者，应及时、密切关注腹水量变化；对于存在出血史的患者，可预防性给予药物干预，如硝酸异山梨酯等，以降低门脉高压，减少再次出血；此外，为保证抢救工作及时性，临床应加强夜间巡视、出血高发时段的观察，并保证抢救药品、器械齐全，便于及时抢救，提高成功率。

综上所述，肝功能分级、腹水、休克指数、出血量、食管胃底静脉曲张等均可对肝硬化合并UGH患者疾病转归产生影响，为改善预后、降低病死风险，临床需加强对上述因素的重视程度，并积极进行控制。此外，本研究也存在不足之处，如纳入的单因素为可能与肝硬化合并UGH患者疾病转归有关的因素，是否有其他因素与之相关尚需深入研究。