Delorme术联合PPH治疗完全性直肠脱垂的疗效

窦海鹏，赵丹华，姚兴伟，邓金伟，柴亮听

(1.邯郸市第一医院肛肠外科；2 河北工程大学附属医院心内科，河北 邯郸 056000；3.武安市上团城乡卫生院肛肠外科，河北 武安 056300；4.邯郸市第一医院检验科，河北 邯郸 056000)

完全性直肠脱垂(rectal prolapse，RP)是肛肠科较多见盆底性病症，主要表现为肛门瘙痒、肛周黏液异常渗出、便秘、异物感及便血等，严重影响患者生活质量[1-2]。该病治疗难度较高，临床主要给予手术疗法，减轻患者症状，改善导致脱垂症状的原发因素。不同手术方法治疗完全性RP各具利弊，如传统开腹术，虽术法简单，但患者术后易产生肛门肠梗阻、感染以及出血等并发症，使术后康复延迟[3]；经会阴直肠黏膜剥除肌层折叠术(Delorme术)可不通过腹腔、创伤较小，且能在直视下进行手术，虽手术相关风险较少，但其远期的复发率较高，易出现排便困难无法缓解等现象[4]；痔上直肠黏膜环切(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)术创伤较小，且术后其恢复较快，但患者术后常并发排便困难及肛门狭窄等，加之吻合器切除肠壁的宽度具有局限性，导致适应症的范围较少[5]。目前，Delorme联合PPH术治疗完全性RP的相关研究较少。本研究旨在探讨Delorme联合PPH术治疗完全性RP的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月至2017年12月邯郸市第一医院收治的60例完全性RP患者为研究对象，按照手术方式不同分为Delorme术组和Delorme+PPH术组，每组各30例。本研究经院伦理委员会审核批准，患者知情同意。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：(1)符合完全性RP诊断[6]标准；通过肛管直肠测压显示存在肛门处括约肌松弛现象，肛管反射显著迟钝；(2)肠镜检测显示未患结肠性的病变；(3)排便造影表明存在RP症状，且为Ⅱ度或Ⅲ度的完全性RP；(4)非孕妇、哺乳期及精神病症者；(5)临床资料齐全。排除标准：(1)实施结肠的运输试验，存在传输性的便秘症状；(2)肝肾等重大脏器功能存在异常；(3)存在消化道的溃疡等病症；(4)凝血功能障碍；(5)既往盆腔或腹部手术史等。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

Delorme术组予以Delorme术治疗：选择患者折刀位或截石位加以麻醉，且麻醉区在其蛛网膜的下腔部；对粘膜及其下层自齿状线的上方1 cm位置予以环形切开，并进行袖套状的剥离，令患者直肠环形的基层到其脱垂顶点彻底充分显露；接着进行2-0薇乔缝针加以缝合；选粘膜的切缘处进行缝合，在进针后实施4～5次肌层的折叠缝合；接着自另一个切缘处进行出针，以完成吻合，然后依据此法共进行12针左右缝合，最后完成环状的缝合。Delorme+PPH术组予以Delorme联合PPH术治疗：对患者放置特制的肛管处扩张器，接着予以4针缝合，进而固定扩张器；接着进行缝合，在缝合时实施3-0可吸收的荷包法，缝合处选于齿线位置3 cm的粘膜下，接着放置吻合器头，适当对荷包线进行收紧切边打结；然后对结扎线进行牵拉，以令拟切除的组织完全进到钉仓，并在此时依据标识部位对吻合器进行旋紧，接着击发此吻合器且在60 s后取出，检查患者吻合口处的血液对出血量加以判断；

出血点较小患者实施电刀电凝进行止血，而裂口较大患者则实施8字缝合法，缝合时实施可跨吻合口3-0的可吸收线；检测无出血现象后，再行对肛管的扩张器进行拆除。

1.3 观察指标

(1)临床疗效[7]：治愈为临床相关症状及体征皆消失，Ⅱ度及Ⅲ度症状彻底消失，未见直肠脱出肛外，直肠全层未发现再次的脱出现象；有效为临床相关症状及体征皆基本消失，直肠脱出明显减轻；无效为病症未改善甚至恶化。总治愈率=(有效+治愈)例数/总例数×100%。(2)肛门直肠压力：最大收缩压(MSP)、最大静息压(MRP)、直肠感觉容量。(3)临床恢复状况[8]：术后30 d对肛门坠胀、控便能力及肛门潮湿进行评分；各项评分皆为0～2分，患者评分越高则临床恢复状况越差。(4)并发症发生情况：包括吻合口感染、排便困难、吻合口出血、直肠狭窄及发热等。(5)治疗1年后复发状况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗后，Delorme+PPH术组患者总治愈率高于Delorme术组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组患者肛门直肠压力比较

治疗前，两组患者肛门直肠MSP、MRP及直肠感觉容量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者MSP及MRP均增加(P<0.05)，且Delorme+PPH术组高于Delorme术组(P<0.05)；直肠感觉容量均降低(P<0.05)，且Delorme+PPH术组低于Delorme术组(P<0.05)。见表3。

表3 两组肛门直肠压力比较

2.3 两组患者临床恢复状况比较

治疗后，Delorme+PPH术组患者临床恢复状况优于Delorme术组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者临床恢复状况比较分)

2.4 两组患者并发症发生情况比较

Delorme+PPH术组患者并发症总发生率低于Delorme术组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者并发症发生情况比较[n(%)]

2.5 两组患者治疗1年后复发状况比较

Delorme术组患者总治愈24例，复发7例(29.17%)；Delorme+PPH术组患者总治愈29例，复发2例(6.90%)。随访1年后，Delorme+PPH术组患者复发率低于Delorme术组(χ2=4.620，P=0.032)。

3 讨论

完全性RP因腹压增加或分娩等多样因素所引发，患者直肠、肛管及乙状结肠的壁部或全层向下移，并落出于肛门外部，导致肛门失禁[9-10]。该病病因多样，疗法多样，每种术式各有优缺点，主要解决某个或多个解剖的异常，需依照其适应证选择更合适的术式。Delorme术可显著改善患者脱垂的外观状态，有效修补折叠处的内括约肌，进而对会阴处神经加以刺激，增强患者内外括约肌的功能，改善其伴发的失禁及排便困难等症状，术后第2天患者便能正常活动，术后相应管理较简单[11-13]。研究[14]表明，当前治疗完全性RP手术有50多种，且较理想的方法是多种术法综合应用，相辅相成，取长补短。相对单一术法，综合治疗疗效更佳，故临床开创术式联用成为当前研究热点，但尚无统一定论。单纯PPH术主要适合治疗Ⅰ～Ⅱ度完全性RP，在Delorme术基础之上联用PPH术，可更有效调控吻合器的肠壁宽度，增强患者排便能力，可降低齿状线附近松弛且堆积的直肠黏膜，对吻合口进行有效压迫，继而达到有效止血的目的[15-16]。

本研究结果显示，治疗后，Delorme+PPH术组患者总治愈率高于Delorme术组(P<0.05)，提示Delorme术联合PPH术治疗疗效更好。Delorme+PPH术组患者MSP及MRP高于Delorme术组(P<0.05)；直肠感觉容量低于Delorme术组(P<0.05)，提示Delorme术联合PPH术治疗，更能有效改善患者肛门功能。Delorme+PPH术组的肛门坠胀、控便能力及肛门潮湿评分改善优于Delorme术组(P<0.05)，说明Delorme术联合PPH术治疗更能有效改善临床恢复状况，原因可能是因为联用PPH术可切除其多余的直肠黏膜，有效提拉脱垂在肛门外多于部分，继而减轻其因肛管的堵塞导致便秘现象；能保持黏膜的平整性，改善脱垂现象，增强临床疗效；能增加直肠壁肌层及黏膜层吻合效果，填补患者直肠的薄弱部位，加快直肠相关生理功能的恢复，达到改善其临床体征及症状的目的[17-18]。Delorme+PPH术组患者术后并发症总发生率及复发率更低(P<0.05)，说明Delorme术联合PPH术治疗能减少术后并发症发生，降低复发率，原因是联合两术可更有效对肠壁宽度实施的吻合器加以控制，还可能与术后肛门坠胀感、控便能力及肛门潮湿度改善相关。Ⅱ、Ⅲ度患者在术后仍需积极进行原发病的治疗，提高体质，平时需养成定时排便习惯，方可获得更佳疗效。此外，实施联合术时还需注意，在黏膜下层实施PPH荷包牵拉缝合时，应规避过度牵拉使直肠肌层受损，牵拉不够又易使黏膜发生撕裂，导致切除效果遭到影响。

综上，Delorme术联合PPH术治疗完全性RP的疗效较好，可有效调节肛门直肠压力，改善肛门坠胀、控便能力及肛门潮湿现象，并发症更少，复发率更低。因本研究的相关样本量较少，故需增多样本量加以证实后再行推广与使用。