多模态MRI 对浸润性乳腺癌远期预后的预测价值

周 晓，卢君丽，金观桥（通信作者）

（广西医科大学附属肿瘤医院医学影像中心 广西 南宁 530021）

浸润性乳腺癌（IBC）约占恶性肿瘤的23%，在肿瘤相关致死率中占比约14%；造成IBC 致死率的主要原因是肿瘤的复发及远处转移，研究指出：局灶性乳腺癌的总生存率可达90%,而转移性乳腺癌却仅为20%[1]。目前，对IBC 术后复发及远处转移的机制尚不明确，对该预后结局高风险因素的评估仍亟待论证。近年来，越来越多的磁共振影像学研究开始倾向于对IBC 预后结局的预测：Kim 等[2]研究指出，峰值强化率及流出率值越大，IBC术后无瘤生存率（DFS）越短；此外，肿瘤周围实质信号强化比亦与IBC 不良预后密切相关。表观扩散系数（ADC）的最小值与差值能够作为IBC 远处转移的预测因子[3]；进一步地，有研究指出[4]，瘤周水肿是IBC 术后复发的独立危险因素。目前，对IBC 预后结局的研究多集中在对某个具体因素的探讨，缺乏对不同征象的综合考虑，以及对不同因子危险分值的量化评估，且鲜有文献侧重于对患者远期预后的研究。有鉴于此，本研究在既往研究的基础上，进一步联合临床病理因素，并构建Nomogram 作为IBC 远期结局的预后模型，以期为患者病情的个体化评估以及治疗方案的制定提供客观、可靠的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2013 年1 月—2015 年6 月期间本院确诊的IBC患者进行回顾性分析。纳入标准：①患者均行手术切除治疗，术后病理结果确诊为IBC；②术前接受MRI 检查时，未行放化疗等相应治疗；③术后随访时间超过5 年。排除标准：①患者合并其他恶性肿瘤；②影像学或临床病理资料不齐全或质量欠佳；③患者初诊时病灶出现远处转移。经本研究设定的入组标准严格筛选后，最终共计入组IBC 患者116 例，经过5 年远期随访结局，得到进展组34 例、无进展组82 例。

1.2 方法

1.2.1 MRI 检查：受检者采取俯卧位，采用美国GE 公司3.0T 磁共振成像仪，8 通道乳腺专用相控阵表面线圈，双侧乳房自然悬垂于线圈内。平扫序列包括常规轴位T1WI 及抑脂T2WI，扫描参数：TR 4.4 ms，TE 2.1 m s，翻转角15°，矩阵384×320，层厚3 m m；轴位扩散加权成像（DWI）采用平面回波成像扫描序列,扫描参数：TR 3 694.7 ms，TE 76.4 ms，矩阵128×128，层厚4 mm，b 值为0 和1 000 s/mm2；将DWI 扫描成功后的图像传至GE AW 4.6 工作站生成ADC 图。

1.2.2 MRI 分析及征象提取：IBC 病变形态学及血流动力学特征参考的是乳腺影像报告和数据系统（BIRADS），由两名高年资的影像科医师独立“盲法”阅片，结果不一致时，经协商达成一致。①乳腺腺体类型：分为致密型、疏松型、均衡型以及脂肪型。②乳腺背景实质强化：轻度-少量、中度-显著；③瘤周水肿（图1B）：依据之前的研究[4],将其定义为：瘤灶周围在T2WI 出现片状高信号区。④时间信号曲线（TIC）：参照文献[2]的报道，将TIC 分为Ⅰ型、Ⅱ型以及Ⅲ型。⑤ADC 的获取见图1D：在系统自动生成的ADC 图上，沿着瘤灶边缘勾勒感兴趣区域（ROI），参考张卫等[5]文献得到ADCmin 值。

图1 患者MRI 图像

1.2.3 病例随访：患者术后复查X 线钼靶、CT、MRI 或PET-CT，通过对其术后结局进行随访，将术后复发或转移定义为随访终点，将患者分为进展组与无进展组。

1.3 统计学方法

数据统计分析使用的软件是R 3.3.3。采用“tableone”程序包对IBC 远期预后结局进行单因素分析：计数资料的比例采用卡方检验，计量资料的比较采用单因素方差分析。采用“glmnet”程序包进行Logistic 回归多因素分析。基于多因素分析结果，使用“rms”程序包对各危险因素构建Nomogram 预测模型。以一致性系数（C-index）来评估模型的区分度，以校准曲线及Brier 系数评估模型的校准度。

2 结果

2.1 MRI 及临床病理因素与IBC 远期预后结局的相关性

单因素分析可知，腋窝淋巴结转移、临床分级、脉管侵犯、P53、ADCmin 以及瘤周水肿与IBC 远期预后相关，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 IBC 远期预后的单因素分析

2.2 IBC 远期预后的多因素分析

Logistic 回归多因素分析显示淋巴结转移（OR=1.025，P=0.046）、 脉 管 侵 犯（OR=1.287，P=0.025）、 瘤 周 水 肿（OR=1.361，P=0.009） 以 及ADCmin（OR=-1.932，P=0.034）是IBC 术后DFS 的独立预后因素。

2.3 Nomogram 预测模型的建立及验证

基于多因素分析结果构建的Nomogram 预测模型各预后因子分值显示：腋窝淋巴结转移（不存在0 分；存在62 分）、脉管侵犯（不存在0 分；存在100 分）、瘤周水肿（不存在0 分；存在100 分）以及ADCmin（≤0.796×10-3mm2/ s 97 分；＞0.796×10-3mm2/ s 0 分）。见图2。区分度显示：C-index 为0.820（95%CI：0.783 ～0.857）；校准度显示：Brier 系数为0.154，且在校准曲线上模型预测值与实际观察值拟合较好。见图3。

图2 预测IBC 远期预后的Nomogram 图

图3 预测IBC 远期预后模型的校准曲线

3 讨论

术后的复发或转移是造成IBC 患者肿瘤相关致死率的主要原因，由于肿瘤的恶性生物学程度的不同，在MRI 上可以表现为不同的形态学及功能学特点。本研究在基于现有文献报道的IBC 预后相关的危险因素进行综合分析，并建立了Nomogram 预测模型进行了分值量化。Nomogram 是临床上新兴的一种预测模型，主要是基于多因素分析的结果，判断各独立影响因素对结局变量的贡献度，并转化为具体的分值，通过对各个因子所赋予分值相加得到总分，总分即可对应事件结局发生风险，从而直观、简化、可视化表达不同因子对预测模型的相关性[6]。

本研究通过对临床病理因素及MRI 多模态结果进行多因素分析，结果显示：淋巴结转移、脉管侵犯、瘤周水肿以及ADCmin 是IBC 远期预后的独立危险因素。既往研究指出[7]：淋巴结转移、脉管侵犯与IBC 不良预后密切相关，这可能是由于癌细胞通过脉管途径发生播散或远处种植，并进一步在肿瘤微环境的改变下发展形成转移瘤，与本研究观点相接近。瘤周水肿作为IBC 预后结果的影响因素是目前研究的热点[4]，其机制可能在于：首先，当IBC 存在转移或者转移倾向时，往往伴随着癌细胞自原发灶脱落，经脉管发生转移；在这一过程中，由于新生脉管通透性较大，以及癌细胞阻塞脉管，易造成渗透性水肿及阻塞性水肿的形成，表现为T2WI 瘤周的高信号影。Kim 等[3]进一步指出了ADC 值与IBC 预后的直接证据，术前更低的ADC 值对应复发率更高。本研究发现，ADCmin 是IBC 的独立危险因素，由于恶性肿瘤的异质性较大，病灶内存在癌细胞成分等，癌细胞区域病灶受限程度更高，故而ADCmin 最能反映瘤灶的恶性程度，与IBC 的远期预后密切相关[5]。

综上所述，本研究综合临床病理因素及MR 多模态结局建立了对IBC 远期预后的Nomogram 预测模型，该模型具有较好的区分度与校准度，为临床上远期预测IBC预后提供了客观、可靠的参考依据。本研究存在一定的局限性，首先本研究属于横断位研究，侧重于对IBC 患者远期预后。其次，本研究样本量尚显不足，且属于单中心研究，有待进一步扩展样本量、联合多中心获得更丰富的研究成果。