低剂量小范围多层螺旋CT 引导下经皮肺穿刺活检术的临床应用价值

黄海涛，曾伟胜，韦丽吟，黄瑞雪，詹煜林，洪舜荣，黄育鑫（通信作者）

（普宁市人民医院CT 室 广东 揭阳 515300）

在螺旋CT 引导下经皮肺穿刺活检术应用于临床前，肺结节的研究多是从形态学上进行分析，虽然诊断效果有效，但仍然存在部分患者术前未得到正确诊断，造成早期肺癌的误诊和漏诊，延误患者的病情。CT 引导下经皮肺穿刺活检术是确诊肺外周病变的重要手段，是CT 介入治疗学中一种特别重要的诊断方法，同时也是肺部疾病诊断的一种重要微创性检查手段，现广泛应用于肺部占位性病变的诊断和鉴别中[1-2]。针对肺部的外周占位性病变，临床中通常需要使用穿刺活检来进一步明确病变是良性还是恶性占位，也是肺部疾病获取病理诊断的重要方式。如果肺结节大于1 cm 以上，可以经CT 定位进行经皮肺穿刺活检方法，但对于小于2 cm的结节穿刺难度大，正确诊断率较低。CT 引导下在进行穿刺期间，为确定穿刺针位置，需要反复进行扫描，从而导致辐射剂量较高。64 排CT 是由64 排亚毫米探测器对称式组成，螺旋扫描速度低于0.35 s/r，时间分辨率可低于50 ms，同时扫描的最薄层可达0.64 mm[3]。低剂量螺旋CT 是以最小的扫描范围，最低剂量和最少的X 线管量围绕病灶进行连续的旋转扫描，相较于常规胸部CT 扫描，低剂量螺旋CT 的辐射量更小，能够清楚地显示微小的结节[4]。本研究收集在2016 年1 月—2021 年7 月来我院进行治疗的肺穿刺活检患者80 例，回顾性分析患者的临床资料，根据患者的扫描剂量分为常规组和试验组，对两组患者的图像质量、辐射剂量等情况进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集普宁市人民医院在2016 年1 月—2021 年7 月来普宁市人民医院进行治疗的肺穿刺活检患者80 例，回顾性分析患者的临床资料。根据患者的扫描剂量分为常规组和试验组，各40 例。常规组男性17 例，女性23 例，患者年龄为28 ～78 岁，平均年龄为（61.52±1.03）岁；试验组男性18 例，女性22 例，患者年龄为29 ～72 岁，平均年龄为（61.31±1.27）岁。80 例患者均被诊断为肺内结节和肿块者，且对手术具体操作知情。

排除标准：①一般情况特别差，无法耐受经皮肺穿刺活检术者；②患有心力衰竭、心律失常等严重心脏疾病者；③有剧烈咳嗽或肺气肿患者；④凝血功能异常者；⑤肺部肿块与血管有较为紧密的关系，无法实现安全进针途径或会损伤较大血管的患者；⑥合并有严重感染者；⑦拒绝参与本研究者。本研究经医院伦理委员会审批通过，伦理委员会批号：普人医伦审（2021）第007 号。

1.2 方法

1.2.1 术前准备使用64 层螺旋扫描（Philips Brillinace 64 排多层螺旋CT）机引导，采用SOMATEX公司的18G 活检针进行穿刺。常规组使用120 kV 管电压、30 ～110 mAs 管电流，扫描范围为20 cm；试验组使用80 kV 管电压、20 mAs 管电流；扫描范围以病灶为中心8cm 范围。两组均采用螺距0.923:1，层厚及间距3 mm，标准算法重建。

1.2.2 穿刺过程：穿刺操作医生在术前了解患者影像资料，通过病灶位置及周围解剖结构进行体位选择并进行标记，选定距病变最近的穿刺径路如前路、后路等。首先，利用肺癌早期诊断立体定位仪，对要穿刺病灶实行横断面定位、冠状面定位、矢状面定位三平面交叉立体定位；其次，选定最佳穿刺进针点。作局部浸润麻醉铺巾操作，局部进行麻醉并调整进针角度和穿刺深度到达肿块部位，定位后再进行CT 扫描，针芯在肿块内抽出少许病灶组织，放入10%甲醛溶液中进行保存，并送快速染色，做细胞学检查。最后，压迫穿刺点片刻，以无菌敷料覆盖包扎[5]。

1.2.3 术后防护：术后监察患者生命体征是否平稳，同时观察患者有无胸闷、气促、咳嗽、痰血等症状，半小时后进行胸部X 线透视观察有无肺内出血、气胸等并发症，做必要的对症处理。

1.3 观察指标

根据穿刺送检病理结果与手术送检病理结果、临床出院诊断相比较的符合率即为穿刺活检诊断符合率。穿刺活检组织病理报告提示穿刺送检组织结构为坏死物，送检组织太少不能确定组织类型或无法对送检组织的良恶性进行定性，均判定为穿刺失败。使用信号噪声比（SNR）和对比噪声比（CNR）对两组患者的图像质量进行评估。测量病灶中心层面的降主动脉区和同层面脊柱旁肌和胸前空气区的CT 值，连续测量3 个层面取平均值。SNR=信号强度/背景噪声。CNR=（信号强度一脊柱旁肌）/背景噪声。辐射剂量评估使用Philips Brillinace 64 排多层螺旋CT 机自动计算容积CT 剂量指数（CTDIvol）和剂量长度乘积（DLP）。术中并发症情况主要包括咯血、血气胸和急性胸膜反应。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计量资料使用（±s）表示，行t检验；计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，行χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的图像质量情况

结果表明，两组患者的图像质量均较清晰，能够达到穿刺需求，可以清楚观察到穿刺针位置和病灶具体部位，同时可观察到气胸和出血等并发症情况。两组的图像质量差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者的图像质量情况比较（±s）

表1 两组患者的图像质量情况比较（±s）

组别 SNR CNR试验组 43.23±7.80 41.56±9.91常规组 42.37±8.11 30.11±8.01 χ2 20.1381 20.0075 P＞0.05 ＞0.05

2.2 两组患者辐射剂量情况

结果表明，两组患者的容积CT 剂量指数和剂量长度乘积结果差异具有统计学意义（P＜0.05），同时能够观察到试验组可显著降低患者的辐射剂量，见表2。

表2 两组患者辐射剂量情况（±s）

表2 两组患者辐射剂量情况（±s）

组别 例数 CTDIvol/mGy DLP/（mGy·cm）试验组 40 0.9±1.2 14.2±14.0常规组 40 5.8±1.6 258.0±44.0 t 15.495 33.394 P＜0.05 ＜ 0.05

2.3 两组患者组穿刺成功率及诊断结果不符合率情况

结果表明，两组患者组穿刺成功率及诊断结果不符合率结果差异不具有统计学意义（P＞0.05），表3。

表3 两组患者组穿刺成功率及诊断结果不符合率情况[n（%）]

2.4 两组患者并发症发生率情况

结果表明，两组患者组并发症发生率结果差异不具有统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生率情况[n（%）]

2.5 两组患者出现术后不舒适感发生率比较

因穿刺过程中需要患者保持固定姿势，躯体稍微运动则会导致穿刺定点不准确，甚至导致穿刺失败。部分患者需要侧卧位或俯卧位，保持长时间固定姿势则使患者感觉肢体麻木。部分合并有骨折或肿瘤骨转移病人，保持长时间固定姿势则使患者感觉局部疼痛不适等等。我们以术后出现上、下肢麻木、颈肩痛、情绪紧张等不舒适为标准，比较两组术后不舒适感发生率，常规组术中明显不舒适发生率为20.0%，试验组术中明显不舒适发生率为5.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表5。

表5 两组患者术后不适状况对比[n（%）]

3 讨论

CT 引导下经皮肺穿刺活检术不仅能够很好地实现对肺部病灶的定性诊断，而且还能够进一步实施病理分型处理，为患者的临床诊断、精准医疗以及预后判断提供客观依据；是肺部肿瘤病人基因检测的主要手段，而通过基因检测筛选出获益病人，药物化疗总体有效率可以提高到80%，生活质量明显提高。但在实施CT 引导下经皮肺穿刺期间，通常需要进行反复多次的重复扫描，这必然会增加辐射剂量；有研究者通过对恶性肿瘤的发病原因的调查中发现，若辐射剂量提高1 mSv，可使恶性肿瘤的发生率提高0.005%[6-7]。穿刺过程患者需要固定姿势，大范围扫描，使CT 扫描时间和图像重建时间均增加，从而使穿刺操作时间增加，导致患者不舒适发生率增大；特别是肿瘤晚期病人，身体、心理耐受力特别差，患者无法固定体位时间过长。为此，在CT 引导下行经皮肺穿刺活检术，尽量减少其辐射剂量和尽量缩短操作时间意义重大。在CT 设备不变的情况下，与多层螺旋CT 辐射剂量有关的参数包括管电压、管电流、扫描时间、螺距、扫描范围、扫描次数等。临床最常用的降低辐射剂量的方法是降低管电流、管电压；增加螺距（缩短扫描时间）、缩小扫描范围等，均能够有效降低受检者所接受辐射剂量。那么在穿刺过程中既要减少放射剂量又不影响穿刺效果，则其主要通过以下三种方式来实现。第一：增加多层螺旋CT 的螺距，进而缩短了CT 扫描时间，从而降低辐射剂量。第二：尽量要缩减CT 扫描范围，患者通常做穿刺活检前都已行CT 扫描，有完整影像学资料。根据既往影像资料，了解病灶的大小、位置，穿刺时扫描病灶区域，避免扫描范围较大，从而达到降低辐射剂量。第三：尽量降低管电压、管电流量；因管电流量和辐射剂量间呈现线性相关，故可降低管高压、管电流量，进而达到降低辐射剂量的效果[8]。管电流数值降低主要会对低对比分辨力造成影像，造成脑、肝脏等低对比组织的图像质量出现明显下降；但管电流数值降低对高对比分辨力的影响不大，高对比组织（肺、骨等）的图像质量受其影响很小，该方法也是目前降低辐射剂量的主要方法[9]。通过对管电流进行调整，肺窗观察发现并不会对肺部疾病的诊断带来较大的影响。因此，低剂量小范围多层螺旋CT 引导下肺穿刺活检可降低辐射剂量，符合国际放射防学会提倡的辐射防护原则。所得到图像质量可清晰显示穿刺活检针道上组织结构，能满足穿刺需求。

低剂量小范围多层螺旋CT 连续扫描明显降低了管电流、管电压，缩减扫描野，使得患者可在一次屏气中完成扫描，此法扫描时间短，重建图像质量好，提高了病灶检测的准确性。并且大大减少了患者接受的辐射剂量。有研究表明，管电流的降低会造成图像质量的明显下降，本研究显示，两组患者的图像质量均较清晰，能够达到穿刺需求，可以清楚观察到穿刺针位置和病灶具体部位，同时可观察到气胸和出血等并发症情况，两组的图像质量差异无统计学意义。同时，结果显示，两组患者的容积CT 剂量指数和剂量长度乘积结果差异具有统计学意义，这表明低剂量小范围多层螺旋CT 连续扫描能够更好地实现对辐射吸收剂量的有效控制。国外有相关文献对低剂量和常规剂量CT 图像的检出率比较的报道，显示二者无明显差别[10]。本研究显示，两组患者组穿刺成功率及诊断结果不符合率结果差异不具有统计学意义，与上述结论相符。此外，有研究人员担心低剂量CT 连续扫描还会造成患者并发症的增加，但是本研究表4 表明两组患者组并发症发生率结果差异不具有统计学意义，所以担心低剂量小范围多层螺旋CT 连续扫描会影响图像质量，增加并发症的发生都是不必要的。

因此，低剂量小范围多层螺旋CT 连续扫描获得图像质量和常规剂量扫描差异不大，且患者所接受辐射剂量大幅度降低。同时缩短穿刺操作时间，降低患者术后上、下肢麻木、颈肩痛、情绪紧张等不舒适感，值得临床推广。