经阴道彩色多普勒超声对疤痕处妊娠的诊断及分型的临床价值

张 曼，王 璐

（徐州医科大学附属医院超声医学科 江苏 徐州 221000）

剖宫产属于难产孕产妇以及具有妊娠期并发症者常用的分娩方式，于疼痛耐受性比较差的妊娠期女性中被广泛应用，增加了剖宫产的发生率。疤痕处妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一种发生于子宫疤痕处的异位妊娠，表现为妊娠时孕囊着床于切口疤痕处。因近年来剖宫产的不断推广，在二胎政策开放以后，大多家庭具有生育需求，部分妊娠群体以剖宫产子宫疤痕位置为妊娠囊附着点，增加了前置胎盘、子宫破裂的发生风险，不仅会导致新生儿窒息以及死亡，也会威胁妊娠期女性的生命安全，因此疤痕处妊娠也成为常见的剖宫产远期并发症。疤痕处妊娠患者分娩安全性差，如未及时诊断治疗会威胁孕妇生命安全，还需采取及时、有效的处理措施。剖宫产后子宫疤痕处妊娠常规以经腹部彩色多普勒超声诊断为主，但是因腹部脂肪组织所产生的影响，存在误诊与漏诊的风险，可能会导致妊娠期女性错过最佳治疗时机，威胁母婴安全。应用经阴道彩色多普勒超声在妇产科疾病临床诊断中获得了理想效果，在实际应用期间可规避腹部脂肪等因素的影响，突出了清晰度高、与妊娠囊位置距离较短的优势，提高了疤痕处妊娠的诊断准确性，为患者尽早诊断和治疗提供了技术保障，有利于改善妊娠结局。而且经阴道彩色多普勒超声对于疤痕处妊娠者产生的经济压力比较小，诊断结果等待时间短，可于短时间内获得疤痕处妊娠检查结果，减轻了受检者心理压力。本文展开对照研究，旨在分析经阴道彩色多普勒超声应用于疤痕处妊娠的诊断效果，具体内容汇总如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月—2020 年12 月徐州医科大学附属医院收治的疤痕处妊娠患者中80 例作为研究主体，根据超声检查方法划分为两组，应用经腹超声检查者设为对照组，应用经阴道超声检查者设为观察组。对照组患者年龄为22 ～45 岁，均龄（34.18±4.09）岁，停经时间为34 ～67d，平均（47.69±4.17）d，距离上次剖宫产时间为1 ～7 年，平均（3.45±0.54）年；观察组患者年龄为23 ～45 岁，均龄（34.39±4.17）岁，停经时间为31 ～68 d，平均（47.57±4.26）d，距离上次剖宫产时间为1 ～5 年，平均（3.41±0.48）年，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

纳入标准：①所选对象症状、体征均与《妇产科疾病诊断标准》中子宫疤痕处妊娠的诊断标准相符；②临床症状表现形式为停经、腹痛、阴道出血；③单胎妊娠；④临床资料齐全，检查报告完整者；⑤患者、家属研究前自愿签署知情文件。

排除标准：①临床资料缺失以及检查、治疗依从性较差者；②合并发生呼吸系统疾病、精神系统疾病、心脑血管疾病者；③表现为宫颈管、宫腔内妊娠者；④具有凝血功能障碍、出血性疾病者；⑤表现为神经系统病变者；⑥于研究中途退出、临床资料缺失或者同期参与其他临床研究者。

1.2 方法

经腹部彩色多普勒超声：应用GE Voluson E8 彩色多普勒超声诊断仪器进行检查，调整腹部超声探头频率至（3.5 ～5.0）MHz，在患者接受检查前要求其保证膀胱适度充盈，调整为仰卧体位，进行子宫部位常规扫描，将探头置于下腹部耻骨联合上方进行探查，以子宫峡部剖宫产切口部位为重点扫查位置，观察患者是否存在团块异常回声以及妊娠囊。

经阴道彩色多普勒超声：调整探头频率为（4.0 ～9.0）MHz，指导患者调整为膀胱截石体位，告知患者于检查之前排空膀胱，探头上套有避孕套后将探头放置于阴道中探查，在检查期间将彩色多普勒超声诊断仪探头紧贴患者宫颈以及阴道后穹隆处，缓慢移动探头，检查期间保证动作轻柔，对疤痕、妊娠囊重点观察，全面分析妊娠囊大小、形态以及位置，详细记录超声处的局部血流情况、回声特征，多次观察异常回声部位，判断妊娠囊情况。

诊断期间重点观察子宫前壁下段剖宫产切口位置，注意包块、妊娠囊位置以及其与宫腔下段前壁肌层和浆膜层之间的关系，了解子宫前壁下段是否外凸，测量妊娠囊大小（取最大径）、疤痕处最薄浆膜下肌层厚度，观察妊娠囊内是否存在卵黄囊、胚芽，分析疤痕处肌层血流状况，调整至彩色多普勒血流图模式分析病灶内供血情况。

1.3 观察指标

（1）诊断准确率：统计确诊、误诊、漏诊所占比例。

（2）诊断图像特征分型：统计对照组、观察组患者经超声诊断后单纯妊娠囊型、混合包块型、部分位于宫腔型子宫疤痕妊娠患者所占比例。①单纯妊娠囊型：宫腔组织内未检查妊娠囊，宫颈回声未见异常现象。子宫前壁下段宫颈口上方肌层呈现为连续性中断状态，且凹陷、变薄，采取超声诊断检查可见妊娠囊，滋养层周边血流信号比较丰富。②部分位于宫腔型：宫腔内及瘢痕处均见部分妊娠囊。③混合包块型：宫腔组织内无妊娠囊，子宫前壁下段宫颈口至-切口前壁肌层处存在混合回声团块，且回声不均匀，肌层分界清晰度不够。

CSP 超声分型：Ⅰ型：①妊娠囊于子宫疤痕处部分着床，部分或大部分处于宫腔内；②妊娠囊以及膀胱间的肌层厚度变薄，厚度＞3 mm；③CDFI 检查结果可见疤痕处存在滋养层血流信号。Ⅱ型：①妊娠囊部分着床于子宫疤痕处，剩余部分位于宫腔内；②妊娠囊、膀胱间肌层变薄，厚度≤3 mm；③CDFI 可见疤痕处存在滋养层血流信号。Ⅲ型：①妊娠囊完全着床于子宫疤痕处肌层，向膀胱外凸；②宫腔、子宫颈管内空虚；③妊娠囊、膀胱肌层变薄，甚至缺失，厚度≤3 mm；④CDFI 显示疤痕处具有滋养层血流信号[1]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，行独立样本t检验；计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，行t检验，P＜0.05 则差异无统计学意义。

2 结果

2.1 两组诊断准确率对比

观察组诊断准确率显著高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 诊断准确率比较 单位：例

2.2 诊断图像特征分型对比评估

两组诊断图像特征分型检出率对比差异无统计学意义（P＞0.05），如表2。

表2 诊断图像特征分型对比[n（%）]

2.3 CSP 超声分型

对照组、观察组CSP 超声分型检出情况对比差异显著（P＜0.05），见表3。

表3 CSP 超声分型对比分析[n（%）]

3 讨论

近年来，剖宫产发生概率处于不断攀升的趋势，疤痕处妊娠的发生率逐年上升，目前剖宫产以后发生疤痕处妊娠的发病原因并不明确，可能和患者手术后切口愈合情况有关，在发生子宫内膜损伤以后内膜形成裂隙，导致受精卵于此位置处着床，所滋养的细胞通过裂隙侵入到瘢痕处的肌层，不断的发育和生长，导致绒毛和肌层相粘连，最终诱发疤痕子宫妊娠[2]。疤痕处妊娠属于常见的异位妊娠疾病，临床表现为受精卵或者胚胎于剖宫产后子宫切口处着床，属于剖宫产手术结束后的远期并发症，临床发病率较低，但是对女性机体健康产生的危害较大。在发生疤痕妊娠以后子宫疤痕处的收缩能力处于减弱状态，血流丰富，如果患者不及时采取处理措施可能会诱发大出血、子宫破裂等多种并发症，在严重情况下甚至会剥夺患者子宫，造成不孕，威胁患者生命安全。由此可见，早期诊断疤痕处妊娠具有重要意义，疤痕处妊娠发展初期不易察觉，临床症状隐匿，大多患者仅仅存在轻微的腹痛以及腹部坠胀感，在疤痕处妊娠临床诊断期间存在较高的难度，误诊发生率较高。以往，常用的血尿β-HCG 检测方式属于妊娠特异性标志物的一种，在受精卵着床以后合体滋养细胞分泌β-HCG，但是疤痕处妊娠患者因自身受精卵着床处的基层较薄，导致滋养细胞的发育受到影响。和宫内妊娠进行比较，疤痕处妊娠患者β-HCG 水平比较低，还需选择更为安全有效的影像学诊断方法。

此次研究结果可见，观察组诊断准确率显著高于对照组，且两组CSP 超声分型检出率对比差异显著（P＜0.05）；两组诊断图像特征分型对比无显著差异（P＞0.05），分析原因如下：超声诊断技术在临床实践过程中突出了便捷、安全、可重复使用的优势，因此在妇产科诊断期间被广泛应用。随着影像学技术的逐步发展以及进步，因彩色多普勒超声诊断技术具有耗时短、操作简单以及确诊率高的优势，在临床上被广泛应用，不仅可以帮助患者及时诊断疾病，还为患者采取对症支持治疗措施节省了时间，为患者及早救治提供有利的条件，对改善患者疾病治疗效果以及预后发挥了重要的价值。经腹部超声检查可以通过探头观察疤痕处妊娠的位置，了解其与子宫体和宫颈之间的关系，可以很好地分析和子宫下段之间的关系[3]。应用经阴道彩色多普勒超声检查则可以在观察疤痕处妊娠肌层厚度、回声结构、血流信号的同时获得更加清晰的疤痕处妊娠声像图，有利于提升疤痕处妊娠诊断率[4]。相较于经腹部超声检查措施，在经阴道彩色多普勒超声检查措施应用期间更容易操作，图像清晰，在早孕期检查期间被广泛应用，诊断疤痕处妊娠具有高度可重复性，突出了分辨率高、图像清晰以及确诊度较高的应用优势，是经腹部超声诊断不可替代的诊断措施[5]。阴道超声探头频率逐步增强，在实际检查过程中紧邻盆腔脏器组织，具有较高的检查分辨率，可清晰显示宫腔、宫颈口形态、回声情况，所获得的声像图有利于准确反映孕囊、子宫剖宫产切口之间的联系，在子宫瘢痕处妊娠诊断期间可作为首选方式[6]。经腹部彩色多普勒超声诊断措施于检查前要求患者保持膀胱适度充盈，方可促使诊断措施顺利实施，如果患者检查时膀胱充盈度不够理想，对检查结果会产生直接影响，而且诊断结果会受到肠气、腹部脂肪层厚度的影响，于临床应用期间具有较高的误诊率以及漏诊率[7]。和经腹部超声诊断措施比较，于疤痕处妊娠诊断期间应用经阴道彩色多普勒超声诊断措施不需要受检者于检查前保持膀胱充盈，具体操作也不会受到患者肠气以及腹部脂肪层厚度的干扰，有利于充分显示患者疤痕处妊娠情况以及周围血流情况，清晰显示宫腔内、切口肌层之间的实际状态，可以帮助临床医生准确判定受检者实际病情[8]。目前，已经有多项研究资料证实[9-10]，于疤痕处妊娠诊断期间经阴道彩色多普勒超声诊断措施取得的效果优于经腹部超声检查。但是经阴道彩色多普勒超声检查也存在着不可避免的缺陷，例如检查视野比较小，子宫位置较高时无法显示子宫全貌，对于阴道大量出血以及患有急性生殖道炎症的患者具有一定的局限性。但是考虑患者临床表现和其他症状的相似性，于检查期间需保持足够的耐心，必要情况下采取联合诊断的方式，以期提高疾病确诊率。临床上疤痕处妊娠的治疗方法，CSP 超声分型为Ⅰ型的患者一般行超声引导下或宫腔镜下清宫治疗；Ⅱ、Ⅲ型患者一般行腹腔镜病灶清除+修补治疗，在必要情况下联合子宫动脉栓塞术展开治疗，可取得终止妊娠的效果，以免对孕妇健康状态产生不良影响。在疾病确诊以后，考虑采取行上述术式进行疾病治疗，可提高治疗有效率，对于子宫破裂、子宫切除等不良事件具有理想的预防效果，有利于改善患者预后[11]。

综上所述，于疤痕处妊娠诊断期间应用经阴道彩色多普勒超声检查具有较高的准确率，可以为后续手术治疗提供影像学基础保障，在接诊剖宫产后再次妊娠患者时，在无检查禁忌证的情况下应选择经阴道彩色多普勒超声进行早孕期检查，为临床制定处理方案提供指导。