两种关节突成形技术在治疗腰椎间盘突出症中的疗效比较

顾文浩，张 永，赵 飞

对于手术指针明确的腰椎间盘突出症患者，经皮内镜腰椎间盘切除术(PELD)已经成为其主要的微创手术方式[1-2]。由于腰椎退变关节突增生内聚，造成椎间孔骨性狭窄，PELD工作通道无法有效建立，因此术中最重要步骤是进行关节突成形[3]。PELD传统的经典技术是使用手柄扩孔钻行关节突成形。随着技术的进步，镜下电动磨钻行关节突成形技术在PELD中逐渐应用。2018年7月～2020年12月，我科采用PELD治疗41例腰椎间盘突出症患者，本研究比较镜下电动磨钻关节突成形技术与手柄扩孔钻关节突成形技术的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 腰痛伴一侧下肢放射痛症状典型；② MRI检查显示椎间盘突出或脱出；③ 临床诊断明确且与影像学病变节段一致；④ 非手术治疗3个月以上无效且患者要求手术，或病程<3个月但已经出现下肢肌力下降、马尾综合征等情况。排除标准：① 腰椎不稳或狭窄；② 合并脊柱肿瘤、脊柱结核、脊柱感染等;③ 伴有其他严重疾病。

1.2 病例资料本研究共纳入41例，根据关节突成形技术不同将患者分为两组。① A组：行镜下电动磨钻关节突成形技术，22例，男12例，女10例，年龄27～74(43.1±10.9)岁；病程2～26(11.7±3.9)个月；病变责任节段：L3～41例，L4～517例，L5～S14例。② B组：行手柄扩孔钻关节突成形技术，19例，男10例，女9例，年龄26～77(42.2±10.3)岁；病程1～27(12.5±4.1)个月；病变责任节段：L4～514例，L5～S15例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 手术方法局部麻醉。患者健侧卧位。C臂机透视定位责任节段椎间隙。① A组：体表定位穿刺旁开中线距离8～12 cm，侧后方椎间孔入路进针，18号穿刺针头尾倾斜0°～15°、背腹倾斜20°偏向上关节突外侧或背侧穿刺。退出穿刺针芯后，置入导丝，沿导丝做1 cm皮肤切口，软组织鞘3级扩张，椎间孔安置7.5 mm工作鞘管。在工作鞘内，通过经皮腰椎内镜镜头直视下，使用镜下电动磨钻进行关节突成形。逐步切割上关节突的骨质，避免镜下电动磨钻一次切割骨质较多，造成硬膜神经损伤。镜下电动磨钻切割骨质，显露纤维环与黄韧带界面，关节突成形结束。通过经皮腰椎内镜镜头，采用椎管内向盘内技术，镜下蓝钳剪开纤维环与黄韧带界面，进入硬膜腹侧，对硬膜静脉丛行镜下射频止血。镜下探查硬膜及行走神经根，使用镜下髓核钳摘除椎管内髓核。调整工作鞘，镜下髓核钳进入椎间盘内，摘除盘内破碎的髓核。完成镜下神经减压。② B组：体表定位穿刺旁开中线距离8～14 cm，侧后方椎间孔入路进针，18号穿刺针头尾倾斜10°～15°，背腹倾斜30°偏向上关节突腹侧穿刺。退出穿刺针芯后置入导丝，沿导丝切开1 cm，将尖针打入上关节突腹侧骨质，C臂机透视确定尖针位置，退出尖针。沿1级导针，使用第1、2级手柄扩孔钻切割上关节突腹侧骨质，C臂机透视确定手柄扩孔钻位置、关节突成形范围。更换2级导针，沿2级导针，逐级使用第3、4、5级手柄扩孔钻切割上关节突腹侧骨质。第5级手柄扩孔钻行关节突成形后，C臂机透视确定关节突成形范围，置入7.5 mm工作鞘管。通过经皮腰椎内镜镜头，采用椎管内向盘内技术进行神经减压，其余操作同A组。

1.4 术后处理两组术后处理方式相同。术后给予脱水剂抑制神经水肿。术后1 d绝对卧床，术后2 d腰围保护下下床活动，术后3～5 d出院。出院嘱患者1个月内禁止负重活动，术后3个月来院随访复查。

1.5观察指标① 手术时间，术中透视次数。② 手术前后疼痛VAS评分、ODI评分。

2 结果

患者均获得随访，时间3～12(5.8±1.7)个月。

2.1 两组手术情况比较两组均顺利完成手术。B组1例发生术中手柄扩孔钻切割导丝断裂，镜下取出导丝断端。手术时间：A组56～94(76.9±10.0)min,明显短于B组的92～120(107.9±7.8)min，差异有统计学意义(P<0.05)。术中透视次数：A组9～20(13.5±2.8)次，明显少于B组的18～32(25.0±3.5)次，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组疼痛VAS评分、ODI评分比较见表1。两组术后3个月两项评分均较术前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后3个月两项评分A组均优于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组疼痛VAS评分、ODI评分比较[分，

2.3 两组典型病例见图1～6。

图1 患者,女,50岁,L5～S1节段椎间盘突出，采用PELD治疗，行手柄扩孔钻关节突成形技术 A.术前X线片,显示腰椎退变;B.术前MRI,显示L5～S1节段中央型椎间盘突出,硬膜囊受压;C.术后3个月MRI,显示L5～S1节段突出椎间盘完全摘除,硬膜囊已解压 图2 患者,男,41岁,L4～5右侧椎间盘突出，采用PELD治疗，行手柄扩孔钻关节突成形技术 A.术前X线片,显示腰椎退变;B.术前MRI,显示L4～5节段右侧椎间盘突出,硬膜囊受压;C.术后3个月MRI,显示L4～5节段右侧突出椎间盘完全摘除,硬膜囊已解压 图3 患者,女,53岁,L5～S1节段左侧椎间盘突出，采用PELD治疗，行手柄扩孔钻关节突成形技术 A.术前X线片,显示腰椎退变;B.术前MRI,显示L5～S1节段左侧椎间盘突出,硬膜囊受压;C.术后3个月MRI,显示L5～S1节段左侧突出椎间盘完全摘除,硬膜囊已解压 图4 患者,男,40岁,L4～5右侧椎间盘突出，采用PELD治疗，行镜下电动磨钻关节突成形技术 A.术前X线片,显示腰椎代偿性侧弯;B.术前MRI,显示L4～5节段右侧椎间盘突出,硬膜囊受压;C.术后3个月MRI,显示L4～5节段右侧远端脱垂椎间盘完全摘除,硬膜囊已解压

图5 患者,女,29岁,L4～5左侧椎间盘突出，采用PELD治疗，行镜下电动磨钻关节突成形技术 A.术前X线片,显示腰椎稳定无畸形;B.术前MRI,显示L4～5节段左侧椎间盘突出,硬膜囊受压;C.术后3个月MRI,显示L4～5节段左侧突出椎间盘完全摘除,硬膜囊已解压 图6 患者,女,67岁,L4～5左侧椎间盘突出，采用PELD治疗，行镜下电动磨钻关节突成形技术 A.术前X线片,显示腰椎退变;B.术前MRI,显示L4～5节段左侧椎间盘突出,硬膜囊受压;C.术后3个月MRI,显示L4～5节段左侧突出椎间盘完全摘除,硬膜囊已解压

3 讨论

3.1 手柄扩孔钻关节突成形技术该技术是PELD治疗腰椎间盘突出症传统、经典的技术[4]，但是学者们在手术中行关节突成形时发现存在很多缺点：① 穿刺在关节突前外侧缘腹侧难度大。② 盲视手柄扩孔钻操作可能会切割神经。③ 增生的关节突骨质坚硬，手柄扩孔钻容易打滑偏向前方腹侧。④ 关节突成形范围大，可能会破坏关节突稳定性，残存甚至加重腰痛。⑤ 5级手柄扩孔钻逐级行关节突成形，每一级手柄扩孔钻扩孔时都需要透视，确定手柄扩孔钻位置，增加了透视次数，延长了手术时间。⑥ 导丝引导手柄扩孔钻时，手柄扩孔钻会切割导丝造成断裂。⑦ 切除增生骨质后，镜下切割后骨面广泛渗血，频繁进行镜下止血操作，增加了手术难度和手术时间[5]。本研究发生1例术中手柄扩孔钻切割导丝断裂，无法继续手柄扩孔钻关节突成形，镜下取出导丝断端。

3.2 镜下电动磨钻关节突成形技术该技术是PELD治疗腰椎间盘突出症新型的技术，其优点如下：① 降低了PELD学习曲线难度，穿刺在上关节突前外缘的外侧或背侧较为容易，安置7.5 mm工作鞘管后无需透视。② 直视镜下电动磨钻垂直打磨退变的骨质坚硬关节突，切除准确高效，同时有效地降低了透视次数，无切割导丝的风险。③ 直视下镜下操作，避免了神经损伤的发生。④ 镜下直视关节突成形范围精确，无破坏关节突关节面软骨风险，仅需要切除关节突达到满足镜头安放的范围即可，避免了术后关节突不稳定导致腰痛仍存在。⑤ 镜下磨钻关节突成形，同时射频电凝对骨质渗血进行止血，使用椎管内向盘内技术进行神经减压时，避免镜下出血造成镜下视野不清的问题，有效地缩短了手术时间，减少了透视次数[6-8]。本研究中，手术时间、术中透视次数A组短(少)于B组(P<0.05)；疼痛VAS评分、ODI评分两组术后3个月均较术前明显改善(P<0.05)，术后3个月A组优于B组(P<0.05)。

综上所述，在PELD治疗腰椎间盘突出症中，镜下电动磨钻行关节突成形技术可有效减少透视次数，术中操作安全高效，术后短期随访效果明显优于手柄扩孔钻关节突成形技术。未来我们将进一步开展镜下电动磨钻关节突成形技术，并密切随访观察中远期腰腿功能情况。