QRS波额面电轴偏转在体表心电图诊断宽QRS波心动过速中的应用

唐魁 郁露

蚌埠医学院第一附属医院心电图室 安徽省蚌埠市 233000

宽QRS波心动过速（wide complex tachycardia，WCT）是临床常见的心律失常，是指QRS波时间≥0.12 s、心动频率＞100次/min的心动过速，以室性心动过速、室上性心动过速为主［1］。前者多伴有其他器质性心脏疾病，少数为特发性心脏疾病，后者以束支传导阻滞、预激综合征、房室折返性室上性心动过速等病理表现为主［2］。对不同类型心动过速，临床治疗不同，预后不同。因此，准确鉴别不同类型的心动过速，对临床治疗、预后评估有重要意义。体表心电图是临床鉴别WCT的主要方法，当前根据心电图具体信息判断WCT方法较多，如室速积分法、Burgada四步法等，但操作过于繁琐及复杂，不宜用于临床紧急救治。心电轴是心电图学术语，是指心脏除极所呈现的心电图方向，心脏的位置、心室重量及束支功能状态均会影响心电图具体状态。本研究分析QRS波额面电轴偏转对WCT的诊断意义，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

选取蚌埠医学院第一附属医院2016年1月至2020年12月收治的200例WCT患者，均经心脏电生理检查并确诊。其中男108例，女92例；年龄18～70岁；疾病类型：冠心病80例，心房颤动55例，扩张型心肌病27例，肥厚性心肌病20例，心动过速型心肌病12例，房间隔缺损6例。排除标准：(1)伴脑、肝、肾等其他脏器疾病者；(2)伴持续性心房颤动患者或检查时心房颤动发作者；(3)既往有心脏手术史者；(4)妊娠或哺乳期女性；(5)伴起搏器介导性心动过速者；(6)旁路前传导致的WCT者。本研究符合《赫尔辛基宣言》，患者或家属签署知情同意书。

二、方法

所有患者采用美国GE12导联心电图机进行体表心电图检查，纸速25 mm/s，标准电压为10 mm/mV。患者保持安静状态，平卧位，由专业心电图室医师将电极片安装在正确位置，打开心电图机，记录患者心动过速自行发作时、发作结束静息时的心电图信息。采用查表法测定额面心电轴，记录I、Ⅲ导联QRS波群振幅，并计算两者总和，直接求得心电轴。正常：-30°～+90°，右偏转：+90°～+180°，左偏转：-30°～-90°，无人区电轴：-90°～±180°。

三、观察指标

比较心电轴偏转情况对室性心动过速、室上性心动过速的诊断价值，以心腔内电生理检查结果作为金标准，分析诊断敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值。

四、统计学方法

结 果

200例WCT患者心腔内电生理检查，室性心动过速148例（74.0%），室上性心动过速52例（26.0%）。绘制ROC工作曲线，当电轴偏转角越大，诊断室性心动过速的特异性越高，但敏感性降低，设定截点电轴偏转＞130°、心电轴偏转＞68°时，两者特异性、敏感性均较好。电轴无人区、电轴偏转＞130°、心电轴偏转＞68°诊断室性心动过速的特异性、阳性预测值均高于心电轴右偏、心电轴左偏，差异有统计学意义（P＜0.05），其中电轴偏转＞68°诊断室性心动过速的敏感性最高，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表1、表2。

表1 心电轴偏转对200例WCT患者不同类型的诊断检出情况（例）

表2 不同额面电轴偏转情况对室性心动过速的诊断价值比较（%）

讨 论

一般WCT按照起源部位分为室性心动过速，室上性心动过速，前者占80%左右［3］。本研究200例WCT患者心腔内电生理检查，室性心动过速148例，室上性心动过速52例。由于WCT类型不同，临床治疗也不同。故需要临床准确鉴别WCT，并予以合理、准确的治疗方法。心电图是临床诊断心脏器质性疾病的主要方法，通常正常的心肌细胞动作电位与心电图大致对应，心电图QRS波是0期除极与1期复极时间的总值，QRS波宽度是除极细胞最早出现时间与复极细胞最晚出现的时间差［4］。一般QRS波宽在0.06～0.10 s，反映了心室传导的兴奋时间［5］。

室上性心动过速是指希氏束以上的激动下传，通常QRS波宽大畸形以起初最为显著，但延伸至后半部分，QRS波逐渐恢复正常。室性心动过速是因低位传导所致，或因缝隙连接完成，初始单位内激动、可兴奋性心肌细胞数量减少，心电图上显示QRS波初始粗钝，心肌传导时间有所延长，并达到最大电位梯度差值。随着差值波动，心室肌变化幅度差值也逐渐降低，此时QRS波形末端也逐渐平缓，至后半部恢复平坦，时间延长［6］。本研究结果显示心电轴无人区、电轴偏转＞130°、心电轴偏转＞68°诊断室性心动过速的特异度、阳性预测值均高于心电轴右偏、心电轴左偏（P＜0.05）。其余敏感性、准确性、阴性预测值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。研究结果发现电轴不同偏转，临床诊断价值也不同，但对WCT的鉴别诊断的敏感性均处于较低水平。徐小勇等［7］研究发现室性心动过速占WCT的79.03%，与本研究结果一致，且电轴偏转＞130°的特异性、心电轴无人区特异性均为100.00%，但其敏感性均仅为12.24%，而心电轴偏转＞68°特异度为91.43%，敏感性为53.06%，对WCT的鉴别诊断较为理想。吴清等［8］研究心电轴无人区、电轴偏转＞130°对WCT的诊断特异性均达到100.00%，但敏感性仅为21.43%；心电轴偏转＞68°特异度为88.89%，敏感性为54.29%。结合多项研究不同心电轴偏转对WCT的诊断价值，心电轴偏转＞68°对WCT的诊断较为理想。心电轴处于无人区时，其位置主要在左上象限，心室除极平均向量从左下至右上。一般右心室心肌质量低于左心室，胸腔内心脏指向左下，当出现心动过速及传导异常后，心电轴无法进入该区域。虽然心电轴处于无人区对WCT诊断特异性较高，但其敏感性较低，仅对起源于左心室的室性心动过速有重要意义。电轴偏转角度越高，敏感性越高，但其特异性越低，例如电轴偏转＞130°，但仅存在左偏、右偏时，其特异性及敏感性均较低。故临床诊断WCT时，可根据电轴偏转＞130°、电轴偏转＞68°及无人区时，对WCT进行诊断。但在临床实践过程中，心电图所获得的额面心电轴数与实际计算值存在一定差异，同一患者同一节律下心电图电轴也存在差异，使临床结果可能存在一定偏颇。另外本研究样本量少，心电图诊断存在一定灰色区，临床实践中需要结合患者临床资料综合判断，必要时结合食道或腔内电生理检查，以此提高WCT的诊断价值。