SCAD患者血清总胆红素与疾病严重程度的相关性

张龙， 郝明辉， 黎春光， 周瑾

(1.首都医科大学附属北京潞河医院，北京市101199；2.中国人民解放军第八医学中心，北京市100089)

血清总胆红素(serum total bilirubin,STB)是血红素代谢的最终产物，由于其抗氧化特性，有研究认为增加血清胆红素水平可降低动脉粥样硬化风险[1-2]。Syntax评分是一种基于冠状动脉解剖结构和病变特征的全面的血管造影评分系统[3]，其对主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)的预测价值在临床研究中已经得到验证[4]，因此，Syntax评分在复杂性冠状动脉疾病(coronary artery disease,CAD)的管理中非常重要。而在稳定型CAD(stable CAD,SCAD)患者中相关报道少见，本文分析SCAD患者冠状动脉疾病严重程度与Syntax评分、血清STB之间的关系，评估STB对SCAD患者MACE的预测价值。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选择本院2014年7月—2018年7月接受冠状动脉造影的SCAD患者324例。根据冠状动脉病变严重程度(Syntax评分)分为低Syntax组、中Syntax组、高Syntax组；根据STB水平分为高STB组(>13.2 μmol/L)和低STB组(<13.2 μmol/L)。排除标准：急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、心肌病、先天性心脏病、充血性心力衰竭；慢性或当前感染、自体免疫疾病、慢性肾病和慢性肝病、有地中海贫血特征；任何可致高胆红素的系统性疾病；接受手术血管重建术(Syntax评分在以上排除标准疾病中没有得到验证)。本研究经本院伦理委员会批准，所有受试者均知情同意。

1.2 STB等指标的测定

清晨抽取患者空腹静脉血5 mL进行离心以分离血清。采用全自动生化分析仪测定血脂、空腹血糖；采用钒酸氧化法测定血清STB，采用胶乳比浊法测定超敏C反应蛋白(hs-CRP)。

1.3 冠状动脉造影和Syntax评分

冠状动脉造影由两名心内科医生进行，采用标准Judkins技术，通过定量冠状动脉造影评估最小管腔直径、参考直径和狭窄百分比。从基线诊断血管造影开始，对产生1.5 mm直径狭窄50%的冠状动脉病变分别进行评分，使用Syntax评分系统计算总Syntax评分。根据Syntax评分将患者分为低Syntax组(≤10分)、中Syntax组(10～18分)和高Syntax组(>18分)。

1.4 主要不良心血管事件观察

MACE包括全因死亡、复发性非致死性心肌梗死和复发性经皮冠状动脉介入治疗。随访时间为36个月，记录各组MACE发生情况，随访数据由同一医生通过门诊访谈和/或电话所获得。

1.5 统计方法

2 结 果

2.1 各组临床资料的比较

患者糖尿病、吸烟、冠状动脉病变支数占比以及年龄、STB、直接胆红素(direct bilirubin，DB)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDLC)、脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)在低Syntax组、中Syntax组、高Syntax组3组间差异有显著性(P<0.05)，其中高Syntax组STB显著低于其他组(P<0.05；表1)。低STB组Syntax评分高于高STB组，吸烟、多冠状动脉病变占比高于高STB组，HDLC水平低于高STB组(P<0.05；表1)。

表1 各组临床资料的比较

2.2 血清STB与Syntax评分的相关性

血清STB水平与Syntax评分呈负相关。Logistic回归分析结果表明，Syntax评分、吸烟与性别是血清STB的独立预测因素(表2)。多元线性回归分析结果表明，血清STB与Syntax评分独立相关(表3)。

表2 Logistic回归分析血清STB与其他变量的相关性

表3 多元线性回归分析中Syntax评分的预测因子

2.3 血清STB与MACE发生的相关性

平均随访36个月，高Syntax组1例死亡，中Syntax组1例死亡；低Syntax组无MACE；高Syntax组共24例伴MACE并发，其中1例死亡，2例复发性非致死性心肌梗死，21例进行了PCI后再行手术，高STB组MACE发生率较其他组高。二元Logistic回归分析表明，STB升高可预测SCAD患者MACE长期预后(表4)。

表4 STB水平、Syntax评分与MACE之间的Logistic回归分析

3 讨 论

Syntax评分是通过冠状动脉造影计算所得，能够提供病变严重程度和复杂性的各种信息。及时获取导致冠心病严重程度因素(如性别、吸烟、空腹血糖和HDLC)的信息能够有助于冠状动脉疾病的治疗。本研究表明，与高Syntax组比较，低Syntax组吸烟、糖尿病史、多冠状动脉病变发生率都明显更低，而HDLC水平显著更高。

胆红素曾被认为是血红素分解的代谢废物，现已发现是一种体内有用的抗氧化剂。该反应首先由血红素加氧酶催化，后者是血红素分解代谢的限速酶[5]，其代谢物不仅包括已被证明参与血管舒张的一氧化碳，还包括游离亚铁，其与铁蛋白和胆绿素结合，进而转化为胆红素。在体外生理氧含量下，胆红素可增加抗氧化活性[6]，这一生物学活性可以预防动脉粥样硬化[7]。Quinlan等[8]研究表明，低STB与冠心病的高风险有很强的相关性。此外，有研究报道，血清胆红素水平与动脉粥样硬化斑块的发生及严重程度显著相关[9]。本研究发现，STB水平不仅与Syntax评分呈独立负相关，而且与病变血管数量呈负相关；这表明STB可作为冠状动脉疾病严重程度的一个标志物。

MACE是冠心病患者的严重并发症，可能面临再次入院的风险，甚至急诊PCI。研究发现，在非ST段抬高型心肌梗死患者中，STB水平与高Syntax评分独立相关[10]。尽管Syntax评分高是全因死亡的一个预测因子，但在STB水平和全因死亡之间没有发现关联。另一项研究发现，在接受PCI的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者中，高STB水平与住院期间发生MACE独立相关，而与长期死亡率没有关联[11]。

Baumann等[12]发现，MACE组CRP和STB水平明显高于非MACE组，而>20.5 μmol/L STB与住院MACE风险升高相关。Celik等[13]研究结果表明，在STEMI和原发性PCI中，高STB与无复流和院内MACE独立相关。Zhu等[14]研究发现，急性冠状动脉综合征组STB明显低于稳定型心绞痛组和对照组，尽管两组STB水平均在正常范围内，血管内超声数据显示，STB水平与脂质斑块百分比、斑块负担以及重构指数呈负相关。影响冠状动脉疾病临床表现的因素很多，包括动脉粥样硬化斑块的稳定性和斑块的成分。本研究显示STB水平与Syntax评分呈负相关。从已有报道来看，不同入组对象、不同CAD临床表现、甚至血红素加氧酶1酶活性和氧胁迫程度都可能参与STB的作用。

综上所述，稳定型心绞痛患者STB水平与冠心病严重程度独立相关，STB升高与心血管事件相关，能够作为SCAD严重程度和预后的生物标志物。