力栓饮对冠心病PCI术后患者的影响

武丽萍 王顺明 赵 亮 原军英 李 杰 李 慧 高健元

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是目前造成人类死亡和疾病负担的最主要原因,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)仍是目前治疗冠心病的重要方法。2019年中国PCI完成例数已超过100万例[1]。虽然PCI技术和器械在飞速发展，但PCI术后仍有5%～15%的患者发生支架内再狭窄(In-stent Restenosis，ISR)，导致不良的心血管事件[2]。研究表明，内皮细胞损伤和功能障碍在支架植入后的炎症反应中起着关键作用。内皮细胞受损后会分泌和释放多种血管活性物质和细胞因子。一氧化氮(NO)、血管性血友病因子(vWF)及血管生成素样蛋白 2(ANGPTL2)是内皮损伤过程重要的细胞因子，此研究旨在观察具有行气活血通脉功效的临床经验方力栓饮对PCI 术后患者NO、vWF及ANGPTL2的影响，探讨其可能的血管内皮保护及预防支架内再狭窄作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年3月—2021年3月在山西省中医院心血管一科接受PCI治疗的CAD患者80例，其中男54例,女26例；PCI术后按随机对照原则分为基础治疗组(40例)和基础治疗+力栓饮组(40例)。基础治疗组中，男26例，女14例；平均年龄(58.8±1.9)岁；其中急性心肌梗死(AMI)14例，不稳定心绞痛(UA)26例。基础治疗+力栓饮组中，男28例,女12例；平均年龄(56.7±1.84)岁；其中，AMI 16例，UA 24例。2组患者性别、年龄、病程及疾病类型差异无统计学意义，具有可比性。研究经山西省中医院院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书，自愿参与研究。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：PCI临床指征参照《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》[3]；全部病例符合CAD诊断标准(包含稳定性心绞痛SAP、不稳定性心绞痛UA，急性心肌梗死AMI)。排除标准：重度神经官能症；合并重度高血压；严重心肺功能不全；重度心律失常、严重肝、肾、造血系统原发性疾病；外周神经系统疾病。

1.3 方法基础治疗组：术后皮下注射低分子肝素4100 U，每12 h一次，连续5～7 d；服用氯吡格雷75 mg，每日1次，至少服用12个月；长期服用阿司匹林100 mg，每日1次；长期服用瑞舒伐他汀片10 mg，每日1次；根据患者个体情况常规服用血管扩张剂、降压药或降糖药等。基础治疗+力栓饮组：在常规用药的基础上加用力栓饮(由山西省中医院制剂室提供)，每日1剂，早晚分服，连续30 d。

1.4 观察指标

1.4.1 血液指标分别于PCI术前，PCI术后7 d抽肘静脉血10 ml，分为两等份，分别置于普通离心管和肝素抗凝离心管中，以3000 r/min离心10 min，制备血清和血浆分装到EP管中，保存于-80 ℃冰箱中，待测。使用硝酸还原酶法测定血清一氧化氮(NO) 水平，双抗体两步夹心酶联免疫吸附法测定血清血管性血友病因子(vWF)及血管生成素样蛋白 2(ANGPTL2)水平。

1.4.2 终点指标患者治疗结束后，进行随访，记录半年内2组患者非致死性心肌梗死、支架内再狭窄、心力衰竭、心绞痛复发及心源性死亡等主要心脏不良事件的发生情况。

2 结果

2.1 PCI术前后相关指标2组患者术前血清NO、vWF及 ANGPTL2含量比较，差异无统计学意义。2组患者PCI术后7 d NO 含量较治疗前显著升高、vWF 及ANGPTL2含量较治疗前显著降低(P<0.05)，且基础治疗+力栓饮组效果明显优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组冠心病患者PCI术前后指标比较 (例，

2.2 不良事件中药力栓饮组患者治疗后心力衰竭、心绞痛复发及术后再狭窄等心脏不良事件发生率显著低于对照组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组冠心病患者治疗后不良事件比较 (例，%)

3 讨论

1977年人类首例经皮冠状动脉球囊成形术(PTCA)成功后，经皮冠状动脉支架植入术(PCI)取得了迅猛发展[4]，成为治疗冠状动脉狭窄性疾病的重要手段。多种原因导致的PCI术后再狭窄严重影响PCI治疗的远期疗效。目前已经有大量的技术尝试进行冠状动脉ISR的治疗[5]，例如重复药物洗脱支架(DES)植入，药物涂层球囊(DCB)、切割球囊的应用，血管内近距离放射疗法[6]以及冠脉搭桥术等，然而仍有患者会发生再狭窄。

PCI术后ISR形成的原因和机制很多，是一个复杂的病理过程。ISR是局部血管损伤后的一种修复反应,内皮细胞损伤和功能障碍在支架植入后的炎症反应中起着关键作用，内皮细胞受损后会分泌和释放多种血管活性物质和细胞因子。研究表明，PCI术中侵入性操作和支架均可引起血管内皮功能损伤，内皮功能异常又常伴随和加重支架内血栓、再狭窄[7，8]。NO是一种内皮源性舒张因子，在血管内皮完整状态下，一氧化氮的合成、分泌处于平衡状态，为抑制PCI后内膜增生重构提供保障。内皮细胞受损后，一氧化氮分泌减少，炎症细胞浸润，抗血小板作用减弱，血管舒缩功能异常，炎症反应和血栓形成致使血管内皮细胞屏障作用、抗增殖作用减弱，血管平滑肌细胞在内皮缺失部位移行、过度增殖，导致血管内膜重构以及ISR发生。研究显示，NO水平在PCI术后降低，术后1 d降至最低水平，术后3 d仍未恢复至术前水平。

vWF是一种由2000多个氨基酸残基组成的多聚体糖蛋白。血管内皮细胞是vWF合成的主要场所。静息状态下，它以二硫键相连的多聚体形式储存在Weibel-Palade小体内，当内皮细胞受损、异常活化或者受到凝血酶等物质刺激时，可在30 min内被释放进入血液循环[9]。vWF水平检测已成为国际上认可的研究动脉血管内皮损伤的有效指标。研究发现，vWF水平升高与急性冠状动脉综合征关系密切，是独立的风险因素[10、11]。

血管生成素样蛋白2(ANGPTL2)是一种分泌型糖蛋白。 ANGPTL2作为一种炎性因子，可导致血管壁的慢性炎症，内皮的功能损伤以及粥样斑块的不稳定等，也与心血管疾病诸多高危因素密切相关[12]。在冠心病患者的动脉粥样硬化斑块中，尤其在内皮细胞及浸润的巨噬细胞内ANGPTL2 大量表达[13]。血管外周脂肪组织分泌的ANGPTL2 通过促进血管炎症参与血管重塑[14]。研究显示，血浆ANGPTL2 水平与冠心病患者冠状动脉狭窄程度成正相关，对于无心血管疾病史的2型糖尿病患者，血清ANGPTL2 浓度与颈动脉中层厚度密切相关[15]。Jun Hata等[16]研究发现血清血管生成素样蛋白 2 的水平是人群患有冠心病的一个新的危险因素。同时,在血小板来源的ANGPTL2可以抑制血小板的活化和聚集，有抗血栓形成的作用，在动脉粥样硬化性疾病的防治中起重要作用[17]。因此，Angptl2 可能成为预防和治疗心血管疾病的新靶点。研究发现血清ANGPTL2在PCI治疗后水平下调[18]。

目前，中医药治疗和预防ISR已进行了一些尝试，大量研究显示运用益气活血、解毒活血、活血化瘀等中药具有一定的预防支架内再狭窄及保护内皮细胞的作用[19]。中药复方力栓饮由葛根、川芎、地龙、土鳖虫、三七等组成，具有行气活血通脉的作用。前期大量临床实践及观察发现，力栓饮在预防冠心病术后再狭窄方面有确切疗效。此研究中，笔者观察力栓饮对PCI术后患者血清NO、vWF及ANGPTL2的影响，研究结果表明在常规治疗基础上加用中药力栓饮后，PCI术后6个月内心血管事件和ISR的发生率显著降低。基础治疗+力栓饮组与基础治疗组患者PCI术后7 d NO含量较治疗前显著升高、vWF及ANGPTL2含量较治疗前显著降低(P<0.05)，基础治疗+力栓饮组效果明显优于基础治疗组(P<0.05)，表明行气活血方力栓饮对冠心病PCI术后患者血清NO、vWF及ANGPTL2具有一定的调控作用。证实力栓饮在治疗冠心病过程中具有一定的血管内皮保护及预防支架内再狭窄的作用，在临床中值得推广应用。具体的作用途径有待进一步探讨。